腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤再手术时机 和处理
发表时间：2011-08-19 浏览次数：393次
作者：胡海涛,居雪峰 作者单位：1.江苏省扬州市中医医院外科，江苏扬州225001;2.扬州大学医学院附属扬州洪泉医院普外科，江苏江都
【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)胆道损伤再手术时机与治疗手段。方法 胆肠Rouxen Y吻合1例;胆管端端吻合置“T”管引流2例;胆管修补置“T”管引流4例;单纯胆道修补，Winslon孔置引流3例;裂口小未缝合，创面封闭胶喷涂并予明胶海绵覆盖修复，置引流管2例。术后胆漏腹腔引流2例。结果 行胆(肝)管壁修复T管支撑引流6例，术后6～10个月拔除T管，恢复良好;胆管空肠Rouxen Y吻合1例恢复顺利。结论 LC胆管损伤再手术处理时机应根据胆管损伤原因、类型，采取合适的时机和处理方法是提高胆管损伤愈合的关键。
【关键词】 胆管损伤;胆囊切除术，腹腔镜;再手术
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)已成为胆囊切除术的金标准，但LC手术并发症时有发生。胆囊切除术最严重的并发症之一是胆管损伤，开腹胆囊切除术发生率约为0.2%，LC约为0.5%～1.0%[1]。是LC一种常见的严重并发症。如果处理不当可致胆漏、胆管狭窄、胆道反复感染、继发性胆汁性肝硬化病变、门静脉高压症及肝功能衰竭等，成为胆道外科的临床棘手问题。因此，预防LC术后胆管损伤的发生以及早期诊断、选择合理再手术时机尤为重要。现将我院2002年6月～2008年12月诊治的15例胆管损伤治疗结果进行分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组15例中，男11例，女4例，年龄24～81岁，平均50.7岁。其中急性化脓或坏疽性结石性胆囊炎6例;慢性结石性胆囊炎4例;胆囊息肉2例;慢性萎缩性胆囊炎3例;既往有手术史4例。胆管损伤原因：胆囊管变异4例;Mirrizzi征2例;胆囊动脉变异4例;胆管壁坏死3例;变异副肝管接近胆囊管开口1例;Claot三角纤维化或冰冻样粘连，胆囊管与肝总管间无分离间隙1例。胆道损伤的分类按刘允怡胆道损伤的分类方法[2]，胆总管或肝总管部分损伤10例：其中胆囊床处小胆管损伤3例，胆囊管残端胆漏3例，副肝管损伤4例。单纯主胆管损伤5例:其中肝总管胆总管侧壁撕裂部分剪断3例，肝总管侧壁电灼穿孔2例。
1.2 处理方法
术中发现并当即处理12例中，胆肠RouxenY吻合1例;胆管端端吻合置“T”管引流2例;胆管修补置“T”管引流4例;单纯胆道修补，Winslon孔置引流3例;裂口小未缝合，创面封闭胶喷涂并予以明胶海绵覆盖修复，置引流管2例。术后胆漏腹腔引流2例。术后出现梗阻性黄疸，经ENBD引流后，限期行胆肠RouxenY吻合1例。术后出现胆管梗阻症状并排除胆漏者，多为胆管横结扎或部分结扎。肝功能无明显损伤时可观察1周。待胆管扩张到≥10mm时再行限期手术更利于行胆肠吻合，并可减少术后吻合后的胆管再狭窄。无胆漏或胆漏症状较轻者先经PTCD或ENBD术引流，局部炎症消退后1个月行损伤胆道的修复。
2 结果
本组无死亡病例。行胆(肝)管壁修复T管支撑引流6例，术后6～10个月拔除T管，恢复良好;胆管空肠RouxenY吻合2例恢复顺利，术后偶有腹痛或腹泻2例。随访1～6年，无胆道狭窄发生。
3 讨论
3.1 LC术胆管损伤再手术时机选择
LC术的胆管损伤不容忽视，LC术中对胆管损伤再手术的时机选择主要要看对胆管损伤发现的早晚以及是否存在胆漏来决定。在术中发现胆管损伤，无论是何种损伤，都应及时行损伤修复。这样修复效果好，对患者不会造成更大的不良后果。①胆管损伤在24h内发现的，如果有胆漏或有明显腹膜炎腹部体征，需急诊行剖腹探查，并根据术中探查发现的胆管损伤情况决定手术;②胆管损伤在24h后才发现的，经B超、MRI发现有胆漏的，多由于胆汁的侵蚀、局部炎症反应、水肿等原因，进行损伤胆管的修复多无法保证手术效果，多选用胆道、腹腔引流。术后3～6个月后结合引流情况，在局部炎症、水肿消退后再择期行胆管损伤修复吻合术。
3.2 胆管损伤的处理
3.2.1 胆管损伤的预防
①术前准备，术前应详细了解病史，术前常规体格检查，认真阅读B超、CT、MRCP等注意有无先天性畸形等。对全身情况和手术耐受力全面综合评估。在急性期和老年患者伴有继发性病理改变，尽可能在术前围手术期给予纠正。②游离胆囊管时应将其与周围解剖结构分离清楚。对三管一孔一壶腹充分显露后再钳夹胆囊管。术者要了解常见解剖变异，钳夹切断胆囊管时应遵循两切两辨的原则：即不能确认胆囊管或怀疑较大副肝管进入胆囊时，应逆行切除胆囊或中转开腹。解剖结构不清或已有胆管损伤时，可选用术中胆道造影。电凝时避免碰到钛夹，避免胆管灼伤。遇到出血应在术野清晰，明确出血点时再电凝或钛夹止血。标本取出后仔细检查胆囊有无双管情况，创面仔细检查有无胆汁外溢。③术后观察，术后早期出现腹胀、腹痛、梗阻性黄疸，甚至出现腹膜炎表现，应高度怀疑胆漏发生，在B超、MRCP检查排除胆漏同时及时紧急剖腹探查。晚期表现为胆道狭窄。
3.2.2 胆管损伤的治疗
尽早恢复胆道重建和通畅引流胆汁，是再手术的通用原则和最终目标。术中裂口小未缝合，创面封闭胶喷涂并予明胶海绵覆盖修复，置腹腔引流管，术后严密观察引流和腹部体征，根据损伤变化判断调整处置方案;胆管缺损小可直接修补，Winslon孔置引流;对胆管部分或完全横断的可选择对端吻合，通过吻合口支撑的T 管长臂应离吻合口2cm左右引出;吻合困难者应果断行胆管空肠RouxenY吻合或待胆管扩张到直径≥10mm时再进行限期手术。对不同的胆管损伤应根据损伤的部位、程度、发现时间的早晚、腹腔感染的程度及范围、患者的全身情况，具体分析，有针对性地处理早期发现，兼顾可行性、合理性、必要性和安全性的前提下，争取一次修复成功，预后最好。
【参考文献】
[1]祝学光.谈谈医源性胆道损伤的防治问题[J].中华微创外科杂志，2004，4(6)：453-454.
[2]刘允怡.医源性胆道损伤的分类[J].中华肝胆外科杂志，2005，11(3)：149-150.
