成人化脓性脑膜炎临床观察及脑脊液检测特点
发表时间：2012-04-01 浏览次数：518次
作者：何桂香 作者单位：311800 浙江省诸暨市人民医院感染科
【关键词】 成人化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎(化脑)是由各种化脓性病原菌引起的软脑膜感染。2000年1月至2006年3月本院共收治成人化脑患者53例，其中脑脊液(CSF)培养阳性26例。作者对53例患者的临床特点、CSF细胞学、细菌培养结果及临床疗效进行分析总结，现报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料
53例患者，男28例，女25例。年龄18～86岁，其中60～69岁10例，70～79岁6例，≥80岁5例。病程2h～1个月;农民37例，其中家禽和家畜饲养员18例;外来务工人员4例;工人5例;学生3例;干部和教师共4例。均行头颅CT和/或头颅MRI、腰椎穿刺CSF检查;细菌培养阳性和/或CSF细胞学有典型的化脓性改变;10例无典型的CSF改变;但CSF涂片或细菌培养均为阳性。
1.2 临床表现
53例患者中头痛46例;发热48例，入院时平均体温38.7℃;呕吐44例，肢体抽搐8例，脑膜刺激征阳性49例。有意识障碍13例，其中嗜睡5例，昏睡4例，昏迷4例;36例有基础疾病、原发病或并发症，发生率为67.9%。其中口周疱疹、副鼻窦炎各7例;肺炎6例;败血症、中耳炎、头部外伤(或颅内手术)各3例;牙龈炎、先天性心脏病、肺结核各2例;皮肤疖肿1例。
1.3 CSF及实验室检查
CSF压力正常7例;压力升高(>180mmH2O)46例，其中4例CSF压力>400mmH2O。CSF白细胞数均有升高。但10例白细胞数<500×106/L。 CSF蛋白均有不同程度的升高;糖降低43例。外周血白细胞升高42例，其中10～20×109/L30例，>20×109/L 12例。有10例CSF表现不典型，如外观清，CSF白细胞数<500×106/L 且糖和氯化物正常，蛋白只有轻度升高。但CSF涂片找到细菌或培养有细菌生长，已排除污染。
1.4 脑脊液细菌培养
GSF细菌培养阳性26例。其中肺炎链球菌10例，唾液链球菌4例;链球菌对青霉素敏感10/14例，对头孢曲松敏感5/6例，对左氧氟沙星敏感2/2例。副流感嗜血杆菌3例，对头孢曲松和头孢他啶均敏感。金黄色葡萄球菌3例，对氯霉素和去甲万古霉素均敏感。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌各2例对头孢曲松敏感。嗜麦芽窄食单胞菌和咽颊炎链球菌各1例均对头孢曲松敏感。
1.5 治疗及预后
头孢曲松治疗34例，头孢曲松2g加入0.9%氯化钠溶液100ml中，静脉滴注，1～2次/d。头孢他啶治疗11例，头孢他啶1～2g加入0.9%氯化钠溶液100ml中，静脉滴注，1次/d。青霉素与氯霉素合用治疗8例，青霉素400～480万U加入生理盐水100ml中静脉滴注，1/8h;氯霉素1.5g加入0.9%氯化钠溶液500ml中静脉滴注，1次/d。53例患者中治愈44例，好转8例，自动出院1例。
2 讨论
53例成人化脑，其中老年人的发病率较高，这可能与老年人免疫功能下降有关。职业以农民和外来务工人员为多，这可能与农村卫生习惯较差有关，而家禽和家畜饲养员的发病率也较高，链球菌感染可能与人畜感染有关。杜亚平等[1]曾报道有猪链球菌感染所致的脑膜炎。
头痛、发热、呕吐仍为化脑的主要症状，但有的患者临床表现可以不典型，但有的患者可以以癫痫和意识障碍为首发症状，这可能与CSF压力高，脑实质受到损害有关。本组7例以意识障碍为首发症状，其中5例为老年人。所以对于以意识障碍为首发症状的老年患者，必要时查CSF以排除化脑。以前的报道化脓性中耳炎并发化脑较多，但本组仅3例;化脓性中耳炎患者临床表现比较典型，患者和医生均有足够的重视，发病早期就受到了较好的治疗，发展成为化脑较少。而副鼻窦炎患者临床表现多样，症状较轻，治疗效果欠佳，较易发展为化脑。肺炎、败血症、头部外伤(或颅内手术)均易并发化脑，临床上均应引起重视。有合并肺结核应与结核性脑膜炎相鉴别。
化脑患者CSF的常见表现为白细胞数明显升高[2]，以中性粒细胞为主，糖和氯化物降低。但本组患者中CSF白细胞数在500×106/L 以下有10例，约1/5的患者CSF白细胞数并不是很高，CSF外观较清，且糖和氯化物均正常，但CSF涂片找到细菌或培养有细菌生长(排除污染可能)。通过抗生素治疗，10例患者治愈8例，好转2例。导致CSF不典型改变的原因主要为疾病的早期和抗生素的不规则应用。作者认为对于怀疑脑膜炎的患者，CSF涂片和培养应作为常规检查，以免误诊。
小儿化脑的病原菌，临床上以流感嗜血杆菌和肺炎链球菌为最常见的病原菌[3，4]。成人化脑，作者观察以肺炎链球菌最常见，副流感嗜血杆菌3例。由于抗生素的大量应用，一些原先的非致病菌也可引起化脑，如大肠埃希氏菌、嗜麦芽窄食单疱菌和咽颊炎链球菌等，临床上应引起重视。院内感染则以金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌为主。肺炎链球菌大多对青霉素耐药，第3代头孢类抗生素(头孢噻肟，头孢曲松)为治疗青霉素低度耐药肺炎链球菌感染者的适宜选用药物[4]。本组药敏培养结果表明脑脊液中的大多数细菌对第3代头孢类抗生素敏感。本组47例选用第3代头孢类抗生素(在药敏结果出来以前就选用)，均取得了比较好的疗效。故作者认为第3代头孢类抗生素是治疗大多数化脑的较好药物。
【参考文献】
1 杜亚平，钱卫娟，徐国彬. 猪链球菌2型菌株引起8例化脓性脑膜炎调查. 中国预防医学杂志,2000,34(5):305.
2 潘孝彰. 结核性脑膜炎. 见陈灏珠主编. 实用内科学. 第11版. 北京：人民卫生出版社，2002. 525.
3 李光辉. 小儿化脓性脑膜炎主要病原菌及其耐药与对策. 中国实用儿科杂志，2002,17(3):146.
4 周仲松，余鑫之，徐元宏，等. 细菌性脑膜炎249例病原菌及其耐药性分析. 中华传染病杂志，2003,21(5):354
