外伤性肝破裂86例临床分析
发表时间：2011-09-02 浏览次数：450次
作者：吴长贵,张伟 作者单位：1.嵩县车村镇中心卫生院，河南嵩县 471421 2.河南科技大学第一附属医院，河南洛阳
【摘要】 目的 探讨外伤性肝破裂的治疗效果。方法 回顾性分析我院1995年2月至2008年12月间收治的86例外伤性肝破裂患者的病例资料，其中闭合性损伤75例，开放性损伤11例;保守治疗8例，手术治疗78例。结果 治愈85例，死亡1例，死亡原因为失血性休克。结论 外伤性肝破裂应及时诊断和制订合理的治疗方案，对严重的肝外伤选择正确的手术方式是治疗的关键。
【关键词】 外伤性肝破裂;诊断;治疗方式
我院1995年2月至2008年12月间共收治外伤性肝破裂86例，其中闭合性损伤75例，开放性损伤11例，保守治疗8例，手术治疗78例，死亡1例，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组86例，其中男73例，女13例，平均年龄41.2岁。受伤原因为车祸撞击伤、高处坠落损伤以及刀刺伤。其中开放性损伤11例(12.8%)，闭合性损伤75例(87.2%)。合并膈肌破裂2例，脾脏破裂9例，右侧肾脏损伤6例(其中3例合并腹膜后血肿)，小肠破裂8例，胰腺损伤6例，肋骨骨折17例，血气胸16例，颅脑损伤10例，四肢骨折8例，脊柱骨折1例，骨盆骨折2例。按美国创伤外科学会肝脏损伤分级标准(AAST)[1]分类，Ⅰ级43例，Ⅱ级35例，Ⅲ级5例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例。
1.2 治疗方法
保守治疗8例，均为闭合性损伤，B超或/和CT检查证实为Ⅰ级肝损伤。手术治疗78例，其中行单纯性肝修补67例，均为Ⅰ、Ⅱ级损伤。裂口长度小于10 cm、深度小于3 cm者，采取水平褥式、8字形或间断缝合修补。清创性肝缝合7例，Ⅲ级损伤5例，Ⅳ级损伤2例，是在控制入肝血流条件下，将伤口内失活的肝组织彻底清除，分别结扎创面血管、胆管，大网膜填塞后缝合修补。不规则肝叶切除3例，Ⅳ级损伤2例，Ⅴ级损伤1例，即彻底切除失去血供、无法修复的受损肝组织，尽量保留正常肝组织。1例未能及时修补即因失血过多休克死亡。
1.3 结果
本组病例治愈84例，治愈率为98.83%。其中保守治疗8例，均治愈，占闭合性损伤的10.7%。死亡1例，病死率为1.17%，死亡病例为严重肝破裂伴多发伤，原因为术中严重失血性休克。有术后合并症者8例，其中肝内血肿2例(1例血肿进行性增大于术后48 h再次手术，行血肿清除，裂伤修补。另1例动态观察血肿无进行性增大，采取保守治疗，B超复查持续2个月余血肿消失)， 膈下脓肿2例，切口感染2例，胆瘘1例，胸腔感染 1例，均经治疗后痊愈。
2 讨论
肝破裂约占腹部损伤的15%～20%[2]，肝脏因其血运丰富，易发生失血性休克和胆汁性腹膜炎，病死率和并发症仍然很高。其中单纯性肝外伤病死率约5%，而有合并伤者病死率可高达50%，及时诊断与选择合理治疗方法尤为重要。一些严重肝破裂病人往往伴有失血性休克，不宜过多搬动。过分依赖现代化的检查，有时会造成严重的后果，创伤病人在做CT过程中死亡的情况也曾发生过。笔者强调诊断性腹腔穿刺具有简单、可靠及不受条件限制的优点，其阳性率高达90%以上，是临床诊断腹腔内出血的快速有效的方法。本组对于Ⅱ级以上的损伤腹腔穿刺阳性率达100%。对于昏迷病人及小儿，有怀疑时腹腔穿刺必不可少，必要时经短期观察后重复穿刺。如生命体征稳定，可选用B超、CT等检查。本组7例行B超或CT 检查，诊断与术后一致。B超对腹腔积液、肝脾破裂比较敏感，又可以在急诊室进行操作，简便易行，必要时可重复检查。本组保守治疗8例，均获得成功。结合文献及笔者经验，有下列指征可暂时行保守治疗：①闭合性损伤，症状轻微，血流动力学稳定;②无腹膜刺激征，入院后经补液，生命体征很快稳定;③CT或B超提示浅表裂伤或直径小于3 cm的肝内或包膜下血肿，损伤分级在III级以下;④无腹腔内其他脏器合并伤;⑤保守治疗过程中，B超或CT监测发现肝脏损伤已稳定或有好转。
肝破裂的处理方法较多，对于Ⅰ、Ⅱ级肝破裂，可行单纯性肝修补术，注意不留死腔，确切止血，本组共67例行此手术，恢复良好。对于Ⅲ级及部分Ⅳ级肝破裂病例，在控制入肝血流条件下，将创面失活的肝组织彻底清除，分别缝扎Glisson鞘内管道并将大网膜填塞后缝合修补。麻晓林等报道[3]采用此法处理肝破裂10例，无1例死亡。本组共7例行清创性缝合术，无明显并发症发生及肝功能损害等后遗症。而对于部分Ⅳ和Ⅴ级严重肝损伤患者，则采用尽可能行不过多切除正常肝组织的清创性肝切除术。秦锡虎等[4]认为不规则肝切除既可有效控制出血，又能切除可能会引起并发症的失活肝组织，对肝大血管损伤无法修补者及肝粉碎性损伤者尤为适用。本组中有3例患者行不规则性肝叶切除，术后恢复情况良好。对于某些严重肝损伤患者，或广泛的肝包膜下血肿并不断扩大者，患者一般情况极差，凝血机制存在严重障碍，术野广泛出血，常规止血方法已难以奏效。此时，使用纱布填塞法能较快控制出血，挽救患者生命。笔者体会选用该法时，一定要果断，力求迅速而有效地完成手术;填塞时可先将大网膜覆盖在肝创面上，再用纱布填塞肝周，松紧适度，一般手术后3 d始分次或分段取出。基层医院遇到严重肝破裂，技术上受到限制，纱布填塞止血法不失为一种合理的治疗方法。此外，在肝破裂中值得引起重视的是合并近肝大静脉损伤的处理。近肝静脉包括腔静脉和肝静脉，由于血管壁薄，显露和修补困难，出血凶猛，死亡率高达83%。本组1例未能及时修补患者即已死亡。创伤性肝破裂患者，往往伤情复杂，既可合并腹内其他脏器损伤，又可合并颅脑、胸肺及四肢脊柱骨折等多发伤。此类患者病情危急，有时处理十分困难。据报道，有合并伤者死亡率可高达50%。对于合并有全身多器官多系统伤者，首诊医师应紧急召集相关科室，共同会诊制定治疗方案，原则是优先处理对生命威胁最大的损伤脏器，再处理危险性相对较小的器官系统。
术后并发症的处理也是影响手术成功与否的一个很重要的因素。最常见的是感染，可发生于肝内或肝外，也可在腹腔其他部位，治疗主要靠充分引流与有效抗生素。术后出血也较常见，术后如腹腔引流血性液体超过150 mL/h，应引起高度重视，这多与术中肝损伤处血管未能有效结扎或创面广泛渗血有关，应再次剖腹探查止血。术后1周出血，多与肝损伤后坏死组织脱落、继发感染、凝血功能异常、肝内血肿破裂等有关，应根据其出血量与速度考虑是否再手术处理。胆道出血常因肝中心坏死或血肿成继发脓肿引起，表现为消化道出血，常伴上腹痛、黄疸，出血多呈周期性，如有T管引流则易诊断，否则需进行纤维十二指肠镜检查，B超或CT辅助诊断。其他比较多见的还有肝坏死、胆漏、应激性溃疡、全身炎症反应综合征、多器官功能不全等，应在术后密切观察，从而及早发现和及早处理。
【参考文献】
[1] 吴孟超.肝脏外科学[M].第2版.上海：上海科学技术出版社，2002：502-503.
[2] 王德炳，张树基.危重急症的诊断与治疗外科学[M].北京：中国科学技术出版社，2005：163.
[3] 麻晓林，杨志焕. 209例肝脏损伤的院内救治[J].中华创伤杂志，2002，1(2)：100-102.
[4] 秦锡虎，黄伯华，唐剑星，等.肝切除术处理严重肝外伤[J].肝胆胰外科杂志，2004，16(1)：58-59.
