腹腔镜胆囊切除术480例临床分析
发表时间：2011-08-17 浏览次数：391次
作者：李惠琳,张秋颖 作者单位：753000宁夏煤炭总医院外四科
【关键词】 腹腔镜胆囊,临床分析
资料与方法
2005年4月～2009年8月收治行腹腔镜胆囊切除术(LC)患者480例，男195例，女285例;年龄18～83岁，平均53岁。慢性胆囊炎合并胆囊结石310例，胆囊息肉62例，慢性胆囊炎急性发作102例;其中合并糖尿病72例，高血压54例，冠心病35例，慢性支气管炎、肺气肿18例，肝硬化8例，并存两种以上疾病32例。有腹部手术史26例，均为下腹部手术。
治疗方法：全麻按常规LC程序进行手术，所有患者均采用四孔法，气腹压力控制在10～14mmHg，术中常规监测患者血压、心率、血氧饱和度和肺通气量等生命体征，38例术后放置腹腔引流，从右侧戳卡孔引出。
结 果
LC治愈446例，中转开腹34例，其中26例因胆囊三角区粘连致密，解剖不清，4例因胆囊颈部出血无法止住，3例因胆囊坏疽，1例因不能排除胆囊癌而中转开腹。术后发生肺部感染5例，心律失常3例，心衰2例，胆汁漏3例，胆囊床积液1例，均痊愈出院。住院时间4～12天，平均5天。
讨 论
掌握手术适应证：LC的手术适应证[1]与开腹胆囊手术基本相同。①对所有症状性胆囊结石应建议及早手术;②急性胆囊炎发病<48小时，无高热和黄疸，可以行LC。但是发病时间>72小时，施行LC则十分困难。③对无症状胆囊结石，应个体化对待。当结石<0.5cm或>2cm时，结石嵌顿或引发胆囊癌变的可能性增加，应早期手术;对伴糖尿病、早期高血压及冠心病者，行预防性LC是明智的，因为一旦发生胆囊结石引起的并发症，会有更高的死亡率[2]。④对胆囊息肉样病变，若当病变为单发，直径>8mm，建议尽早行LC，并常规行术中冰冻切片，发现恶变者中转开腹治疗。
合并以下情况时慎行LC：①严重的弥漫性腹膜炎;②急性胆囊炎并重症胆管炎;③急性胆囊炎有发热、黄疸，胆囊明显肿大，壁厚>5 mm，同时伴有肝内外胆管结石者;④肝硬化伴有腹水、门脉高压并有出血倾向者;⑤不能耐受全麻的合并症，心肺功能严重障碍者;⑥胆囊癌。这些禁忌证是相对的，有些经过适当的治疗后仍然可以施行LC。我们的体会是，手术者除了要掌握适应证以外，还必须要有娴熟的腹腔镜技术和丰富的外科手术经验。
围手术期处理：术前应作详细的体检，常规检查血尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质，肝胆胰脾B超、心电图、胸片，必要时行上腹部螺旋CT加肝外胆道重建，对有心肺疾病者应作心脏彩超及血气分析。术中操作应细心、轻柔;当胆囊明显肿大时应先减压，再分离胆囊三角。分离胆囊管时紧靠胆囊壶腹和胆囊管交界部，胆囊三角区域尽量少用带电分离;遇出血要镇静处理，勿乱夹、乱凝。适时中转开腹，遇到Calot三角粘连致密、Mirizzi综合征、突发大量出血或怀疑恶性肿瘤时应果断中转开腹，避免出现胆管损伤等并发症才被迫中转开腹[3]。取出的胆囊常规剖开观察有无异常，进一步确认胆囊管。术中若炎症重，手术创面大，不能排除胆漏者，可酌情留置腹腔引流管。本组中有3例发生胆漏，因术中均留置了腹腔引流管，未造成严重后果。
术后观察和处理：加强术后观察和处理是保证LC成功的重要环节。患者清醒后即取半卧位，早期下床活动，对并发症的预防十分重要。严密观察有无内出血、胆瘘及胆道梗阻表现，并根据相应原则及时妥善处理，可以最大程度地保证患者的生命安全。
总之，如果能做到充分的术前准备，熟练掌握LC的基本操作，适时的中转手术，合理放置腹腔引流，良好的术后管理、术后随访，则腹腔镜胆囊切除术是安全的、有效可行的。
【参考文献】
1 黄洁夫.腹部外科学.北京:人民卫生出版社,2001:a.
2 朱江帆.普通外科内镜手术学.济南:山东科学技术出版社,2001:235-236.
3 缪辉来.复杂困难型腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防.国际外科学杂志,2008,35(4):283-284.
