胆源性胰腺炎行腹腔镜胆囊切除术及手术时机（附78例报告）

　　作者：陈剑,司云飞,高郑　　作者单位：淮南新华医疗集团北方医院，安徽 淮南，

　　【摘要】目的：探讨急性胆源性胰腺炎腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的可行性及手术时机选择。方法：回顾分析急性胆源性胰腺炎78例患者在两周内行LC的临床资料和治疗结果。结果：全组患者均行LC，8例术中粘连较重，经仔细分离，平均手术时间约90min，其余手术难度不大，平均手术时间40min，术后无并发症发生，均治愈出院。随访1年，无一例胰腺炎复发。结论：胆源性胰腺炎患者行LC应选择在两周内，手术安全可行。

　　【关键词】 胆源性胰腺炎;胆囊切除术，腹腔镜;手术时机;病例报告

　　Laparoscopic cholecystectomy in acute billiary pancreatitis and surgery opportunity：with a clinical analysis of 78 cases

　　CHEN Jian,SI Yunfei,GAO Zheng.

　　Xinhua Medical Group Northern Cape Surgical Hospital,Huainan 232082,China

　　【Abstract】 Objective:To evaluate the feasibility of laparoscopic cholecystectomy(LC) in the treatment of acute billiary pancreatitis (ABP) and surgery opportunity choice.Methods:The clinical data and therapeutic outcome of 78 cases with acute billiary pancreatitis in LC within two weeks were reviewed.Results:All cases were cured by LC,no serious postoperative complications and death occurred.Conclusions:LC is safe for ABP within two weeks after disease attack.

　　【Key words】 Acute billiary pancreatitis;Cholecystectomy,laparoscopic;Opportunity;Case report

　　胆源性胰腺炎是临床常见疾病之一，胆石及其胆道感染是其最常见病因，占65%以上，此病通过内科保守治疗易缓解，但病情反复发作，若在恰当时机行胆囊切除术，可获得良好效果。我们于2000年10月～2007年6月对78例胆源性胰腺炎患者，经内科治疗在两周内行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)，治疗效果良好。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 急性胆源性胰腺炎78例，其中水肿性69例，轻度局灶性坏死性9例，女52例，男26例，24～72岁，平均48岁。70例合并胆囊结石，约占胆源性胰腺炎89.7%，本组不包括胆囊结石合并胆总管结石、胆总管结石以及胆道感染的病例。B超示胆囊结石伴胆总管轻度扩张56例，占71.8%。

　　1.2 诊断 患者初期均有胆石症发作症状如右上腹部疼痛，随后出现上腹部疼痛和压痛，部分患者出现发热或轻度黄疸，恶心呕吐，血尿淀粉酶升高，苏氏(Somogyi)测定法：血淀粉酶>1 000μ/L，尿淀粉酶2 500μ/L或以上，血白细胞升高，大部分患者不同程度肝功能损害，B超及CT能明确诊断，证实为胆囊结石，或胆总管轻度扩张，胰腺肿胀或伴有胰腺周围渗液。

　　1.3 治疗 患者入院后禁食，予以胃肠减压、抗生素、静脉补液、胃肠外营养支持以及抑制胰腺外分泌等治疗，密切观察血压脉搏体温及腹部体征的变化。定期监测血尿淀粉酶，经保守治疗两周左右，其症状体征消失，血淀粉酶正常，尿淀粉酶正常或轻度升高，肝功能正常或轻度异常，术前复查B超、CT等示胆囊结石或伴有胆总管轻度扩张。

　　2 结果

　　69例水肿性胰腺炎和2例轻度坏死性胰腺炎均在10～15d手术，7例坏死性胰腺炎患者血尿淀粉酶恢复至正常时间较长，部分患者胰腺周围渗液较多伴有发热，血白细胞升高，经积极抗炎治疗3周，病情稳定后手术。全组患者均行LC，8例术中粘连较重，经仔细分离，平均手术时间约90min，其余手术难度不大，平均手术时间40min，术后无并发症发生，均治愈出院。随访1年，无一例胰腺炎复发，2例因腹痛复查，B超证实胆总管内小结石，在内镜下十二指肠乳头括约肌胆道取石成功。

　　3 讨论

　　由于胰管与胆管在解剖上存在共同通道，胆道疾病引起胰胆管梗阻，导致胆汁逆流入胰腺，使胰酶活化引起胰腺炎。结石性胆囊炎在急性发作时，一方面引起括约肌炎症性水肿，另一方面可能胆囊内细小结石排入胆道，从而引起胰管梗阻，结石性胆囊炎伴急性胰腺炎者达58.4%。这种梗阻并不是长期的，进入胆道结石通常是细小结石，解痉治疗后结石往往能排出壶腹部，水肿消退，从而梗阻解除，使胰腺炎得到缓解，部分患者粪便中能找到结石，这种患者常常在胆囊切除后不再复发。

　　在急性胆源性胰腺炎中大多数以胰腺水肿和间质炎症为特点，仅小部分为坏死性胰腺炎，本组9例，约占11.8%。随着病情发展或伴有全身炎性反应综合征出现，也会导致急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)，SAP并发胰腺感染高达40%～70%[1]，感染也是SAP患者死亡的主要原因，所以住院早期主张积极保守治疗，给予禁食、胃肠减压、抑制胃酸以及胰腺外分泌，减轻胰腺负荷，降低胰管内压，同时早期预防性使用抗生素可降低坏死感染率和病死率，但国外资料推荐[2]将抗生素应用时间限制在5～7d内避免真菌二重感染。

　　经过内科保守治疗，大部分患者在一周左右症状体征可明显减轻，本组69例水肿性和2例轻度坏死性胰腺炎的患者均在7～10d内症状体征明显缓解，10d后病情稳定嘱患者流质饮食2～3d，复查血尿淀粉酶均正常，B超示胆囊结石，胆总管内无结石，即行LC;另7例轻度坏死性胰腺炎患者治疗3周后症状体征才减轻，流质饮食2～3d，经重新复查B超、CT后确定手术，全组患者术后愈后佳。

　　本文作者在治疗过程中认为：(1)在确诊胆源性胰腺炎，排除有胆管结石，经保守治疗后尽可能在住院期间手术，达到彻底治愈目的，同样病情的患者拒绝手术后相当一部分在6～8周内再次发作;(2)患者经治疗后症状体征缓解，血尿淀粉酶正常，包括肝功能正常后，主张流质饮食，这样有利于术后胃肠功能尽早恢复，因为长期禁食导致肠粘膜血流的减少，肠粘膜上皮细胞的损害，肠道屏障功能受到障碍[3];(3)作为有十多年手术经验的外科医师，既有上腹部及胆道手术作基础，又有腹腔镜手术经验，选择LC其难度和风险并不突出，一般均可顺利完成LC，本组除8例粘连较重，手术时间较长外，其余均在40min内完成手术，术后恢复明显优于开腹胆囊切除术。

　　总之，大部分胆源性胰腺炎患者经保守治疗后症状体征均能得到缓解，在胆源性胰腺炎发作消退，血尿淀粉酶降至正常，选择入院后两周内行LC是安全可行的。

　　【参考文献】

　　[1] 黄东生.重症急性胰腺炎胰腺感染及抗生素的合理使用[J].医学文选,2005,24(5):837839.

　　[2] Swaroop VS,Chari ST,Clain JE.Severe acute pancreatitis[J].JAMA,2004,291(23):28652868.

　　[3] 田锐,雷若庆.重症急性胰腺炎并发肠道功能障碍[J].中国实用外科杂志,2006,26(5):386387.