完全腹腔镜肝切除术中顺行胆道镜检查的临床应用

　　作者：刘荣,胡明根,赵向前,董家鸿,黄志强　　　作者单位：北京，解放军总医院肝胆外科

　　【摘要】目的 介绍完全腹腔镜肝切除术中顺行胆道镜检查治疗肝胆管结石的技术要点，初步探讨其临床应用价值。方法 2002年6月至2005年12月，11例左肝内胆管结石患者在我科行腹腔镜肝切除术，术中经左肝管残端置入胆道镜探查胆总管及右肝管，根据结果行取石、胆道冲洗治疗，术后封闭左肝管残端。结果 11例均成功行完全腹腔镜肝切除术，其中左外叶切除术6例(联合胆囊切除3例)，左半肝切除术5例(联合胆囊切除1例)。术中应用胆道镜行单纯胆道冲洗5例，胆总管取石3例，右肝管取石2例，1例因探查发现右肝管开口狭窄而中转行胆管成形术。手术时间(201.4±57.5)min，出血量(136.4±68.6)ml，其中胆道镜探查时间(42.3±12.1)min。术后住院时间(4.6±1.6)d。术后随访(22.5±11.6)个月，优9例，良2例。结论 腹腔镜下顺行胆道镜可以不放置T管，从而缩短恢复时间，减轻患者痛苦，是一项安全、可行的技术。

　　【关键词】 腹腔镜肝切除，肝内胆管结石，胆道镜检查

　　Clinical application of grade choledochoscopy during total laparoscopic liver resections LIU Rong, HU Minggen, ZHAO Xiangqian, DONG Jiahong, HUANG Zhiqiang. Department of Hepatobiliary Surgery, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China

　　【Abstract】 Objective To introduce the technique and discuss the values of grade choledochoscopy during total laparoscopic liver resections. Methods From June 2002 to December 2005, 11 cases of hepatolithiasis in the left intrahepatic duct underwent total laparoscopic liver resections in our department. After left hepatectomy, videoassisted choledochoscopy was placed through the left hepatic duct to explore the common bile duct and the right hepatic duct in order to remove the stones. The stump of the left hepatic duct was sealed post operation. Results The operation was successfully done in all 11 cases including 6 cases (combined with cholecystectomy in 3 cases) treated with left lateral lobetectomy and 5 (combined with cholecystectomy in 1 case) treated with left hemihepatectomy. The choledochoscopy was used to wash bile duct in 5 cases and remove stones in 5 including 3 with common bile duct stones and 2 with right hepatic duct stones. One case converted to bile duct plasty after a stricture was found at the origination of the right hepatic duct. The mean operation time was (201.4±57.5) minutes (105255 minutes) and the mean intraoperative blood loss (136.4±68.6) ml (50250 ml). Thereinto, the mean time of choledochoscopy was (42.3±12.1) minutes (2560 minutes). The postoperative hospital stay was (4.6±1.6) days (38 days). The followup for (22.5±11.6) months showed that the result was excellent in 9 cases and good in 2. Conclusions Grade choledochoscopy through left hepatic bile duct during laparoscopic hepatectomy is a safe and feasible method for hepatolithiasis in the left intrahepatic duct, for it can avoid placement of Ttube, shorten recovery time and alleviate the pain of the cases.

　　【Key words】 Laparoscopic hepatectomy; Hepatolithiasis; Choledochoscopy

　　肝胆管结石是我国常见的疾病。对病变肝段实施规则性肝切除术是最有效的治疗手段。近年来，腹腔镜技术已广泛应用到外科的各个领域。腹腔镜肝切除术已成为治疗肝胆管结石的重要手段。2002年6月至2005年12月，我们对11例左肝内胆管结石患者施行了腹腔镜左肝切除术， 并在术中经左肝管残端置入胆道镜行胆总管和右肝管探查取石。现报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 病例资料

　　本组11例，其中男3例，女8例;年龄(49.6±9.4)岁。病程2～11年。临床症状包括单纯腹痛4例(411，36%)，腹痛伴反复寒战、发热5例(511，45%)，腹痛、发热、黄疸1例(111，9%)，查体发现1例(111，9%)。均经体检、B超、CT 或 MRCP 等诊断为左肝内胆管结石， 其中合并胆囊结石4例，胆总管结石3例，2例在右肝管开口附近内有数枚小结石(表1)。全组均无手术史。

　　1.2 手术器械

　　一般器械包括30°腹腔镜镜头及基本器械。特殊器械包括腹腔镜超声探头、肝脏牵开器、超声刀(ultrasonic dissection)、无血解剖刀(TissueLink Floating Ball)、结扎束血管闭合系统(Ligasure Vessel Sealing System，Ligasure)、内镜直线切割闭合器(Endo GIA)、连发钛夹、一次性取物袋、组织胶、止血纱布、电子胆道镜及监视器等。

　　1.3 手术方法

　　(1)麻醉及体位采用气管插管全身麻醉：常规于双下肢打上弹力绷带以防止术中和术后下肢静脉血栓的形成。术中常规检查动脉血气， 根据结果调整麻醉氧流量。若预计手术较大， 应监测动脉血压。患者平卧， 术者立于左上侧， 持镜者位于左下侧， 助手位于右侧。胆道镜操作者位于左头侧。腹腔镜监视器位于患者右头侧， 胆道镜监视器位于患者右足侧。

　　(2)Trocar放置及操作空间建立。

　　(3)腹腔镜肝切除主要步骤：超声探查肝脏;游离肝脏根据超声探查结果预定切除范围，划出预切线;解剖第一肝门(左半肝切除)或左外叶肝蒂(左外叶切除)，控制入肝血流;解剖第二肝门，预阻断左肝静脉;联合应用超声刀、无血解剖刀、Ligasure、Endo GIA等器械切断肝脏。注意寻找和标记左肝管残端。

　　(4)胆道镜操作：打开左肝管残端，缝合两针以作牵引，自左上腹穿刺孔中置入电子胆道镜，在腹腔镜的协助下，将胆道镜置入左肝管(图1)，冲洗左肝管内残存结石，推进镜身，依次探查肝总管、右肝管、尾叶胆管、胆总管(注意观察十二指肠乳头括约肌功能)，应用取石篮、取石网取石(图2)。反复冲洗胆道，确认无结石残留后退出镜头。

　　(5)左肝管残端的处理：钛夹双重夹闭或缝扎后，以生物蛋白胶封闭。创面仔细电凝止血，必要时以止血纱布覆盖，再以生物蛋白胶封闭(图3)。

　　(6)标本处理：将切除的肝脏及结石装入一次性取物袋中，自左上腹扩大的穿刺孔(约为标本直径的12)取出。

　　(7)引流管放置：在肝脏断面下方及文氏孔各放置一根粗乳胶引流管，分别自左、右上腹穿刺孔引出。表1 11例肝胆管结石患者的一般资料及手术情况间(d)女38左肝内胆管结石、胆囊结石、胆总管结石腹腔镜肝左外叶切除、腹腔镜胆囊切除23050303男60左肝内胆管结石腹腔镜左半肝切除255150455男47左肝内胆管结石、胆囊结石腹腔镜肝左外叶切除、腹腔镜胆囊切除19580353女52左肝内胆管结石腹腔镜肝左外叶切除145100504女a50左肝内胆管结石、胆总管结石、右肝管结石腹腔镜左半肝切除320250608女64左肝内胆管结石、胆囊结石腹腔镜肝左外叶切除、腹腔镜胆囊切除160120456女49左肝内胆管结石腹腔镜左半肝切除220200506女34左肝内胆管结石、胆总管结石、右肝管结石腹腔镜左半肝切除215220603男61左肝内胆管结石、胆囊结石腹腔镜肝左外叶切除、腹腔镜胆囊切除105180254女48左肝内胆管结石腹腔镜左半肝切除185100355女43左肝内胆管结石腹腔镜肝左外叶切除18550304

　　2 结果

　　11例均在完全腹腔镜下完成手术，其中左外叶切除术6例(联合胆囊切除3例)，左半肝切除术5例(联合胆囊切除1例)。术中应用胆道镜行单纯胆道冲洗5例，胆总管取石3例，右肝管取石2例，另1例因探查发现右肝管开口狭窄而中转行胆管成形术。手术时间(201.4±57.5)min，出血量(136.4±68.6)ml，其中胆道镜探查时间(42.3±12.1)min。

　　病理提示左肝内胆管结石伴肝脏萎缩10例，合并肝脏胆管细胞癌1例。术后1 d即拔除尿管及胃管，给予流质饮食。1～3 d常规复查B超，未提示肝脏及胆管残留结石。2～5 d拔除腹腔引流管，未发生出血、胆漏等并发症。术后住院时间为(4.6±1.6)d。

　　随访(22.5±11.6)个月，11例按黄志强[1]标准：优9例，胆道症状完全消失，恢复正常工作和劳动，体重增加;良2例，术后初期有明显症状发作，可用药物治愈。全组均经B超或CT检查无结石残留及复发。

　　3 讨论

　　3.1 肝胆管结石的治疗策略

　　肝胆管结石是分布于肝内胆管树的节段性病变。规则性肝叶切除术是确保肝胆管结石治愈，减少结石残留复发的最有效手段[2]。传统的治疗方法是开腹规则性肝切除术，如果合并肝外胆管结石，则行胆道探查取石、T管引流术。近年来各种内镜技术的发展，为肝胆管结石尤其是左肝胆管结石的治疗提供了新的方向。

　　随着腹腔镜技术的成熟和设备的不断改进，腹腔镜肝脏外科有了很大的发展。由于左半肝体积较小、解剖结构相对简单，国内已有多家医院陆续开展了腹腔镜左外叶切除甚至左半肝切除术[3-5]。左肝结石在肝胆管结石中最为常见，且常合并肝纤维化，呈明显萎缩，因而是腹腔镜肝切除的良好适应证[6]。

　　一些左肝胆管结石常常合并继发性右肝管结石或肝外胆管结石，对于这类病例，单纯的应用腹腔镜技术处理则比较困难。秦明放等[7]对胆石症的治疗提出的多镜联合治疗方案中，对此类病例可采用“三镜方案”，即：术前内窥镜逆行胆胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，腹腔镜胆囊切除、肝切除，腹腔镜下胆总管切开、胆道镜探查。该方案在一定程度上减轻了手术创伤，缩断了恢复时间，但仍有一些不足：ERCP需要切开十二指肠乳头括约肌，破坏了胆道天然的完整性，有发生肠液返流、胆道感染的可能;其本身是一种有创检查，有一定的并发症发生率和病死率;术中胆总管切开探查操作复杂，有胆道损伤的风险;术后需要放置T管至少2周，增加了患者的痛苦，并有导致胆漏、逆行感染、胆道狭窄的可能性。

　　3.2 术中经左肝管顺行胆道镜的优点

　　我们在腹腔镜左肝切除的术中，利用左肝管径路置入电子胆道镜作胆总管探查取石。因其入镜方向与胆汁引流方向相同，与ERCP方向相反，故称之为顺行胆道镜。该方案的优点有：(1)既清除了肝内病灶，又解决了右肝管、胆囊、胆总管的继发结石，简化了此类患者的治疗程序。(2)由于胆道镜进入胆总管和右肝管的行程不成锐角，操作方便，盲区少，可以在胆道镜直视下全面探查肝门部胆管，防止遗漏重要病变(如狭窄、尾叶结石等)。本组有1例患者发现右肝管开口处狭窄而转为开腹手术。(3)不切开十二指肠乳头括约肌，可以避免发生ERCP相关的并发症。(4)不切开胆道，可以避免胆道损伤。(5)不放置T管，极大地缩短了术后恢复时间。本组患者术后住院时间仅为(4.6±1.6)d。(6)使部分需要开腹治疗的患者得以在腹腔镜下治疗，提高了微创技术的使用率。

　　3.3 术中经左肝管顺行胆道镜的病例选择

　　应用该方法治疗的病例术前应经过影像学检查，同时符合腹腔镜肝切除和经左肝管顺行胆道镜检查的条件：(1)左肝内胆管结石，左肝管开口无明显狭窄。(2)合并胆囊结石、胆总管结石、右肝管局限性结石中的一项或多项。(3)胆总管下段通畅。

　　当然，该方法仍有一定的局限性，不宜采用的情况为：(1)左肝管较细或开口狭窄，胆道镜不能顺利进入胆总管。(2)肝外结石较大，不能经左肝管取出。(3)合并胆道感染及胰腺炎。同时，由于未放置T管，有残留结石的可能性。一旦残留结石，可能需要二次手术。因此，如果术中发现右肝结石范围较广，未能取尽结石，仍应考虑放置T管。如果合并胆总管下端狭窄时，会出现无T管胆漏。因此，对于反复发作黄疸的患者应仔细筛查，谨慎选用。

　　【参考文献】

　　[1] 黄志强.肝内胆管结石手术方法的选择.中国实用外科杂志，1994，14(3)：136-137.

　　[2] 周宁新，万涛.肝胆管结石病的外科治疗决策.中国实用外科杂志，2004，24(2)：69-70.

　　[3] 陈平，别平，刘吉奎，等.腹腔镜下规则左半肝切除治疗肝内胆管结石2 例.中华外科杂志，2003，41(10)：737.

　　[4] 应福明，冯雪峰，范天逸.腹腔镜左肝叶切除治疗肝胆管结石. 肝胆胰外科杂志，2005，17(2)：141-142.

　　[5] 江文枢，卢榜裕，蔡小勇，等.腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石.中国内镜杂志，2006，12(1)：21-23，27.

　　[6] Chen P， Bie P， Liu J K， et al. Laparoscopic left hemihepatectomy for hepatolithiasis.Surg Endosc，2004，18(4)：717-718.

　　[7] 秦明放，赵宏志，王庆，等.肝内外胆管结石的内镜、腹腔镜联合治疗.中国微创外科志，2006，6(6)：430-432.