急性结石性胆囊炎腹腔镜手术31例体会
发表时间：2011-08-11 浏览次数：442次
作者：莫锦卫 作者单位：广西南丹县中医院，广西 南丹
【摘要】目的：探讨急性结石性胆囊炎腹腔镜手术适应证、方法、技巧。方法：对31例急性结石性胆囊炎腹腔镜手术患者的临床资料进行分析。结果：31例手术均获成功，无胆道损伤及中转开腹。术后2～3 d拔除引流管，无胆漏、腹腔脓肿、膈下积液、胆汁性腹膜炎等并发症，住院5～8 d，平均6 d。结论：正确选择手术时机及适应证、熟悉胆囊三角解剖及变异、术者的技术及经验是腹腔镜手术治疗急性结石性胆囊炎成功的关键。
【关键词】 急性结石性胆囊炎，腹腔镜手术
急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时术中出血多、粘连、胆囊三角暴露不充分、容易损伤胆道、术后胆漏等问题曾被认为是腹腔镜手术的禁忌证，但随着腹腔镜技术的发展及操作熟练程度的提高，正确选择手术时机及适应证，行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。现将31例急性结石性胆囊炎腹腔镜手术的治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：31例中，男11例，女20例，年龄32～78岁，平均52.3岁。初次发病21例，有胆石症、胆囊炎发作病史10例。患者均有不同程度的右上腹痛，合并黄疸5例，发热8例。白细胞计数>10×109/L。B超提示胆囊有炎症性改变，胆囊体积增大，胆囊内有结石声影。5例胆囊颈结石嵌顿。所有病例未发现胆总管结石及扩张。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法：患者行全身麻醉，常规建立气腹(12～14 mm Hg，1 mm Hg=0.1333 kPa)，取头高脚低左侧卧位，常规四孔法行腹腔镜胆囊切除术。进腹后先探查腹腔，评估胆囊炎性反应严重程度及粘连情况，视胆囊张力大小决定是否行胆囊穿刺减压。对于术中发现胆囊体积增大、胆囊壁水肿明显、张力增高而妨碍抓持或影响胆囊颈部显露者，采用电凝钩电凝烧破胆囊底部，将吸引器头插入胆囊内抽吸胆汁减压，以便增加手术操作空间和钳夹胆囊，再按常规方法切除胆囊;如胆囊颈部无明显粘连或虽有粘连但尚能在镜下分离者，则分离粘连后处理胆囊管和胆囊动脉再顺行切除胆囊;对胆囊三角解剖关系欠清或粘连严重者，视情况逆行切除;术后常规于右肝下间隙内或网膜孔内放置引流管。
1.3 结果：31例手术均获成功，无胆道损伤及中转开腹。术后2～3 d拔除引流管，无胆漏、腹腔脓肿、膈下积液、胆汁性腹膜炎等并发症，住院5～8 d，平均6 d。
2 讨论
腹腔镜胆囊切除术是胆囊良性疾病的首选方法。急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时术中出血多、粘连、胆囊三角暴露不充分、容易损伤胆道、术后胆漏等问题曾被认为是腹腔镜手术的禁忌证，但随着腹腔镜胆囊切除术数量的增多和手术经验的积累，其适应证也在不断扩大，部分相对禁忌证甚至是绝对禁忌证现已成为适应证，急性结石性胆囊炎已不再是腹腔镜胆囊切除术的禁忌证。临床实践表明，对急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。通过对31例性结石性胆囊炎腹腔镜手术的回顾分析，笔者有以下体会。
2.1 正确选择手术时机及适应证：急性胆囊炎病程短(不超过72 h)时，胆囊和周围组织水肿明显，但组织粘连较疏松，易剥离，Calot三角结构尚清晰，此时手术较易进行，可避免三管关系辨认错误，减少严重并发症的发生率;发病超过72 h时胆囊炎继续加重，其周围组织粘连变得致密，胆囊三角结构紊乱，不易分离及辨认三管关系，增加了LC的操作难度及胆道损伤等严重并发症的发生率和中转开腹率[1]。笔者在选择病例的体会是，如发病超过72 h，术前进行B超及CT检查，了解胆囊大小、壁厚、水肿、与周围组织是否有间隙等情况。如B超显示胆囊体积增大或缩小，壁厚>0.6 cm，粗糙，胆囊壁水肿呈“双层”征，三角部回声增强;CT示胆囊壁及胆周水肿严重，胆囊颈部与周围组织无间隙，这种情况手术就有较大困难;如果超声显示胆囊萎缩，壁厚0.6～1 cm以上，胆周强回声，轮廓模糊不清，周围有积液，三角部回声杂乱，有不规则的强光带，手术中转率很大，而且出现胆管损伤的机率较大，这类型患者建议行进开腹手术。本组病例经术前的选择，无中转开腹病例。
2.2 熟悉胆囊三角解剖及处理技巧：LC解剖Calot三角是最重要的初始步骤，正确显露和确认Calot三角是防止肝外胆管损伤的关键[2]。炎性粘连、组织水肿或解剖变异等常是导致副损伤发生的主要原因。认真辨别、仔细分离Calot三角内胆囊管、胆囊动脉及肝外胆管的解剖关系，是预防肝外胆管损伤严重并发症发生的重要措施[3]。胆囊三角区的解剖关系往往因生理及病理因素而出现异常情况，如慢性炎性反应、胆囊萎缩、结石嵌顿、胆囊三角区组织增厚、结缔组织粘连及脂肪堆积等原因均可使胆囊三角变形而失去正常的解剖形态，给手术操作带来较大的困难[4]。基层医院因条件有限，常常无超声刀，一般是采用电钩及双极电凝完成此类手术。电凝钩易于在狭小空间操作，转向灵活，具有一定的优势，但电凝钩的热传导损伤往往是术者的最大顾虑。因此，如何合理使用电钩及双极电凝是手术是否成功的关键。笔者的体会是：①操作时术者应熟悉胆道解剖，电钩紧贴胆囊壁分离，采用凝切模式，所钩起组织要薄，将组织钩尽量远离重要组织，凝切时间要短，脚控开关采用点击式操作;②在靠近肝、胆总管及胆囊三角区的止血尽可能使用双极电凝，胆囊三角区的条索状组织直径细于电凝钩者双极凝后再电切，直径粗于电凝钩者双极凝后再上钛夹后切断。③对胆囊三角区的“三管一壶”关系不清的，可采用顺行及逆行相结合的方法切除胆囊，避免损伤胆道。
2.3 常规放置引流：LC术后放置引流，可避免术后肝下积液致长时间发热，又可作为观察术后是否有出血、胆漏的窗口，利于及时处理相关并发症。故LC术后我们常规放置引流管，一般术后2～3 d拔除引流管，无胆漏、腹腔脓肿、膈下积液、胆汁性腹膜炎等并发症。
【参考文献】
[1] 杨廷燕，史佩东，王建球.182例急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术分析[J].上海交通大学学报(医学版)，2008，28(1)：112.
[2] 夏虎平，赵忠林，刘江伟，等. 复腔镜胆囊切除术解剖Calot三角的经验[J].临床军医杂志，2O08，36(4)：598.
[3] 裘法祖，邹声泉.实用腔镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：319-323.
[4] 黄志强.黄志强胆道外科手术学[M].北京：人民军医出版社，1993：15.
