急性胰腺炎合并肝损害的临床分析

　　作者：吴康为　　作者单位：温州医学院第一附属医院 消化内科，浙江 温州

　　【摘要】 目的:探讨急性胰腺炎患者并发肝脏损害的临床特点。方法: 对我院2004年12月至2007年12月收治的705例急性胰腺炎病例资料进行回顾性分析，以了解肝损害的发生率、肝损害程度以及对病程的影响。结果: 705例急性胰腺炎患者中有288例合并肝损害，占40.9%，其中轻症胰腺炎165例，重症123例;重症急性胰腺炎较轻症急性胰腺炎肝损害发生率高(分别为100%和28.3%，二者比较P <0.01)。SAP肝功能损害较MAP重，差异有显著性(P <0.05);胆源性急性胰腺炎较非胆源性急性胰腺炎的肝功能损害也更为严重。结论: 急性胰腺炎肝损害的程度与病情严重性呈正相关。

　　【关键词】 急性胰腺炎，肝脏损害，并发症

　　急性胰腺炎是由多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病[1]，是临床常见病、多发病，它可并发全身多种脏器，如心、肺、肝、肾等脏器功能的损害，影响着疾病的治疗及预后，其中肝脏损害是影响治疗效果的重要因素。随着人们生活水平不断提高以及饮食习惯的改变，急性胰腺炎的发生率不断上升，成为临床上常见的急腹症。本资料回顾性分析本院705例急性胰腺炎并发肝功能损害的情况，探讨其临床意义。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组705例均为2004年12月至2007年12月本院收治的急性胰腺炎住院患者，所有患者均符合2003年12月在上海召开的全国胰腺疾病学大会上讨论制定的“中国急性胰腺炎诊治指南(草案)”中急性胰腺炎的诊断标准，根据临床表现和血淀粉酶增高及B超、CT检查结果，并排除其他原因引起的淀粉酶升高[1]，其中合并肝功能损害288例(均发生在入院后1周内)，其中男195例，女93例，年龄19～87岁，平均年龄为(53.8±14.5)岁。按照Ranson标准分为轻症胰腺炎(MAP)165例，重症胰腺炎123例;按照病因不同分为胆源性胰腺炎147例，酒精性33例，高脂血症43例，胆源性合并高脂血症19例，胆源性合并酒精性8例，酒精性合并高脂血症18例，暴饮暴食9例，不明原因11例。既往史：185例患者合并高血压51例，合并冠心病7例，合并糖尿病29例。既往无病毒性肝炎、脂肪肝及其他原因引起的肝功能损害。

　　1.2 方法

　　1.2.1 急性肝脏功能损害的判别: 血清丙氨酸氨基转移酶( ALT，正常值0～54 U/L)或(和)血清天门冬氨酸氨基转移酶( AST，正常值6～45 U/L)超过正常值，伴有或不伴有血清总胆红素(TBi，正常值2～18μmol/L )或(和)血清直接胆红素(DBi，正常值0～4μmol/L)升高，并经血清肝炎抗原抗体系统检查除外各种类型的病毒性肝炎。

　　1.2.2 胆源性胰腺炎的判别: 临床上出现黄疸伴肝内、外胆管扩张(直径≥1 cm );DBi/TBi≥50%;B 超、CT或内窥镜逆行胆胰管造影(ERCP)、磁共振胰胆管成像(MRCP)等影像学检查证实或疑有胆囊或肝内、外胆管结石、胆管肿瘤或炎性狭窄者为胆源性胰腺，否则归为非胆源性胰腺炎。

　　1.2.3 实验室检查：患者入院后24 h内抽血，采用全自动生化分析仪测定血清总胆红素、直接胆红素、ALT、AST和白蛋白(ALB)，并于第1周、第2周、第4周和(或)出院后复查。

　　1.2.4 急性胰腺炎的治疗：患者入院后予以急性胰腺炎的常规处理如禁食、胃肠减压、抗炎、解痉、抑制胰酶分泌、补液、对症及支持治疗。合并有肝功能损害患者予以保肝治疗。

　　1.3 统计学处理方法 计数资料(率)采用x2检验，计量资料用t检验。

　　2　结果

　　2.1 轻型、重症急性胰腺炎肝功能损害程度比较 705例急性胰腺炎患者入院后24 h及1周内共有288例出现肝功能损害，无2周后发生肝功能损害病例。其中582例轻症急性胰腺炎合并肝损害165例(占28.3%)，123例重症急性胰腺炎均合并肝损害(占100%)，两者比较差异均有显著性(P <0.01)。轻症、重症急性胰腺炎肝功能损害情况比较见表1。

　　2.2 胆源性、非胆源性急性胰腺炎肝功能损害程度比较 705例急性胰腺炎患者中288例出现肝功能损害，其中胆源性胰腺炎174例(包括单纯胆原性、胆源性合并高脂血症、胆源性合并酒精性)，非胆源性胰腺炎114例。胆源性、非胆源性急性胰腺炎肝功能损害情况比较见表2。

　　2.3 肝功能损害与急性胰腺炎预后关系 705例急性胰腺炎患者中288例出现肝功能损害，417例无明显肝损害。肝功能损害组入院后在常规治疗急性胰腺炎的基础上，同时给予保肝治疗，如应用肝得健、美能及维生素C等治疗。288例胰腺炎经治疗均出现肝功能好转，无肝功能恶化或肝功能衰竭发生。淀粉酶正常化时间、住院日、住院费用(万元)、死亡人数等进行比较结果见表3。

　　3 讨论

　　本资料705例急性胰腺炎患者中288例并发明显的肝功能损害，占40.9%，低于文献报道的68.1%～80.0%[2]。重症急性胰腺炎患者肝功能损害更加明显，与轻型急性胰腺炎相比，各指标异常差异均有显著性。胆源性急性胰腺炎较非胆源性急性胰腺炎的肝功能损害也更为严重，各指标异常差异也有显著性。

　　急性胰腺炎并发肝功能损害的发病机制较为复杂，仍不很明确，可能与下列因素有关[3-5]: ①炎症因子的作用：急性胰腺炎发生时，从炎症胰组织内释放出各种炎性因子，如胰蛋白酶、脂肪酶、溶血性卵磷脂、弹力纤维酶、激肽酶等，通过静脉回流入肝脏，直接造成肝细胞变性坏死。②解剖因素：由于肿胀胰腺或胆管结石压迫胆管，胆管内压力增高，再加上胆汁酸的毒性作用，造成肝细胞破坏。③肝脏血流动力学障碍：急性胰腺炎发生时周围血管中血管活性多肽类物质浓度升高，使肝内血管扩张和肝窦充血，延缓肝脏灌注，导致肝脏血流明显下降，使肝细胞低氧受损;水肿的胰腺也可压迫门静脉，加剧门静脉系统的压力，使肝细胞缺血、低氧而受损。④细胞因子的作用[6，7]：急性胰腺炎发生时可释放过量的细胞因子等炎性递质，如白介素-1、白介素-6、白介素-8、肿瘤坏死因子及核转录因子NF-κB等，导致严重的组织细胞损害。⑤氧自由基的作用[8]：急性胰腺炎早期胰腺坏死组织释放的髓过氧化物酶(MPO)、黄嘌呤氧化酶(XOD)等是导致各系统组织氧化损伤的重要因素，其血浓度水平与急性胰腺炎时胰腺病变程度呈正相关，由此产生的超氧化物自由基与肝细胞中还原性谷胱甘肽水平呈负相关。⑥正常肝细胞核酸代谢紊乱：有学者观察了急性胰腺炎大鼠肝细胞RNA和DNA的水平变化，诱导成功24 h后总RNA水平升高，48 h后升高幅度达35%，且RNA/DNA与总RNA水平呈正相关;用前列腺素干预治疗7 d后，治疗组与非治疗组生存率差异有显著性，结果提示核酸代谢紊乱在急性胰腺炎时肝损害中起重要作用[9]。

　　胆源性、非胆源性急性胰腺炎患者肝功能异常差异存在显著性，提示胆源性因素在急性胰腺炎肝功能损害中起主要作用。导管阻塞-胆汁反流学说是目前较为公认的急性胰腺炎发病机制之一。由于胰腺和肝胆在解剖位置、生理功能和血流动力学方面的特殊联系，水肿的胰腺造成胆管梗阻以及胆管感染，胆红素、胆汁酸在肝内堆积，引起肝细胞内胆红素沉着，导致肝细胞的变性和坏死。

　　肝损害组与无肝损害组比较，前者淀粉酶正常化时间和住院时间更长，可能一方面是因为病情更重，另一方面前者胆源性比例较高，病因根除稍慢;住院费用也是肝损害组更多，同样可能是因为病情更重，加上合并应用护肝药物。两组的死亡人数差异无显著性，得益于更好的急性胰腺炎治疗药物用于临床。

　　目前，急性胰腺炎伴肝损害的治疗仍以加强急性胰腺炎的治疗为主，禁食、胃肠减压、抗炎、解痉、抑制胰酶分泌、补液、支持对症，防治并发症。同时应用肝细胞膜保护剂和氧自由基清除剂，稳定肝细胞膜，促进肝细胞修复、再生。本组资料显示大部分患者随着急性胰腺炎症状的缓解，肝功能和肝细胞结构常可逐渐恢复至正常。对于胆管结石或胆管狭窄患者，及时行选择手术治疗、内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)或内镜下乳头括约肌切开术(EST)解除胆管梗阻，更有利于肝功能的恢复。

　　【参考文献】

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