上腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的临床分析

　　作者：陈文群,杨杰华,陈明浩　　作者单位：曲靖市第二人民医院，云南 曲靖

　　【摘要】目的：探讨有上腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的可行性、安全性及应用价值。方法：回顾分析300例有上腹部手术史患者行LC的临床资料，并探讨操作技巧。结果：成功完成LC 290例，中转开腹10例，患者均治愈，LC成功率96.7%。结论：有上腹部手术史者行LC是安全可行的，术者需要有较高的腹腔镜操作水平及经验。

　　【关键词】 腹部手术;胆囊切除术，腹腔镜

　　Laparoscopic cholecystectomy for the patients with epigastric operative history CHEN Wenqun,YANG Jiehua,CHEN Minghao.Dept.of Hepatobiliary Surgery,Qujing City Second People's Hospital,Qujing 655000,China

　　【Abstract】 Objective:To investigate the feasibility,safety and clinical value of laparoscopic cholecystectomy(LC) for the patients with epigastric operative history.Methods:The clinical data of 300 cases with epigastric operative history underwent laparoscopic cholecystectomy were analyzed retrospectively.The operative skill was investigated.Results:Laparoscopic cholecystectomy was successfully accomplished in 290 cases and conversion to open cholecystectomy was required in 10 cases.All of the cases were cured.The successful rate was 96.7%.Conclusions:Laparoscopic cholecystectomy is safe and feasible for the patients with epigastric operative history.The operators should have plentiful experience of laparoscopic and higher operative skill with laparoscopy.

　　【Key words】 Abdominal operation;Cholecystectomy,laparoscopic

　　腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystectomy,LC)现已成为治疗胆囊良性疾患的常规术式。一般认为，上腹部手术后形成的粘连对LC有明显的影响，上腹部手术后的LC属于困难的腹腔镜手术[1]之一，随着腹腔镜技术的不断成熟，上腹部手术史对于LC已不再是禁忌证。我们为300例此类患者施行了LC，占同期LC的0.97%。现把结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 300例患者中男143例，女157例，平均(49.2±16.3)岁，本次LC距最后1次上腹部手术时间1.5～42年，平均(11.0±7.5)年，均为有症状的胆囊结石，并经B超证实，全部行择期LC。300例中曾行胃大部切除术214例，其中Ⅰ式76例，Ⅱ式138例，溃疡病穿孔修补术10例，脾切除术6例，胆囊造瘘术56例，右半结肠切除术6例，肝破裂修补术、急性重症胰腺炎引流术、肠粘连松解术和腹部闭合伤各2例。原切口类型: 上腹部正中切口231例，右上腹经腹直肌切口5例，左上腹切口6例，右侧经腹直肌探查切口(向上过脐4～6cm)5例，右上腹经皮穿刺口53例。

　　1.2 手术方法 患者均全麻，采用四孔法常规LC。CO2气腹压维持在10～15mm Hg，脐下孔置入腹腔镜，观察腹腔，了解腹腔粘连情况，并根据腹腔的粘连情况确定其余的穿刺点和穿刺方法，置入腹腔镜器械，分离右上腹腹膜的粘连带，显露肝下缘及肝下间隙，沿肝下缘分离显露胆囊底部后，用胆囊牵拉钳提起胆囊底部，用钝性分离与电切相结合的方法分离胆囊体、胆囊壶腹与周围组织的粘连。解剖胆囊三角，分离胆囊管及胆囊动脉并夹闭、离断。剥离胆囊床，切除胆囊。上腹部手术史患者术前置胃管，术中抽空胃内积气，术毕常规于小网膜孔处放置腹腔引流管，术后24～72h拔除。

　　2 结 果

　　本组290例LC获得成功，成功率为96.7%;中转开腹10例，占3.3%，其中建立气腹困难1例;腹腔内粘连严重无法显示术野2例;胆囊周围粘连包裹，胆囊和Calot三角分离困难2例;分离过程中出血并止血困难2例,胃肠损伤3例。LC手术时间30～150min，平均46min。术后住院2～22d，平均3.5d。全组均获治愈，无死亡病例。

　　3 讨 论

　　有上腹部手术史的胆囊结石患者，在脐下孔穿刺引入腹腔镜后，首先遇到的是其余操作孔穿刺困难的问题，须根据上腹部粘连的类型选择穿刺点及穿刺方法。切口粘连者在脐下孔穿刺，经此孔将腹腔镜引入左侧腹腔，于剑突下孔穿刺或下偏左穿刺，在镰状韧带左侧或右侧穿出;如果切口粘连未达到脐或位于脐下水平，腹腔镜可从粘连带的下方绕到右侧，在腹腔镜监视下，完成右肋缘下2个穿刺孔的穿刺;如果切口已超过脐水平以下，可将腹腔镜从剑突下孔经肝上间隙进入右侧腹腔;如果腹腔镜经脐下穿刺孔或剑突下穿刺孔均不能进入右侧腹腔，则在左上腹无粘连区穿刺两个操作孔，分离切口粘连，消除腹腔粘连所形成的分隔。右上腹广泛粘连者经脐下孔引入腹腔镜后，在距粘连带5cm 处的左上腹无粘连区穿刺，经此穿刺孔引入电凝钩，紧贴腹膜分离粘连带及粘连的肠管，显露右上腹空间，并完成右肋缘下2个穿刺孔的穿刺。多数情况下，由于粘连本身的牵拉作用，只需在左上腹无粘连区做两个操作孔。上腹广泛粘连者在引入腹腔镜后，在脐的左上方穿刺，引入电凝钩，用钝性推剥和电切相结合的方法，紧贴腹膜分离粘连的网膜、肠管和粘连带，显露右上腹的空间。右上腹粘连的分离，主要以显露胆囊，便于操作为目的，不需将所有的粘连都分离，既节省时间，又减少损伤。

　　处理Colat三角是完成LC的关键和难点。本组中转原因就因胆囊三角区与周围粘连致密，解剖不清，分离相当困难，勉强分离可导致大出血，使肠管、胆囊受到损伤[2]。在分离粘连过程中多数患者渗血较普通LC多，遇到较多较快的出血不可惊慌，不能盲目上钛夹，以免误夹胆管，可将腹腔镜适当拉远，避免血液污染镜头影响视野。待充分压迫止血后再手术，一般能避免副损伤的发生[3]。由于术后粘连，分离创面较广，术后渗出液较普通LC多，腹腔引流管的放置指征宜适当放宽，这对于术后减少腹腔感染、发现并处理胆漏等并发症有很大帮助。

　　通过本组300例的临床实践表明，上腹部手术史患者行LC技术上是完全可行的，多数可以顺利且安全的完成[2]。术后恢复期无明显延长，平均3.5d[4]，明显少于开腹手术。尽管本组有3例发生胃十二指肠损伤，但都发生在最初开展LC的10例内，均系分离粘连方法不当所致，其中2例在镜下完成了修补，预后良好。我们认为，LC对有上腹部手术史的患者有很好的应用价值。但需在有经验的微创外科医师指导下完成[3，4]。

　　中转开腹是所有腹腔镜手术面临的不容忽视的问题，适时中转开腹是大家的共识[2]。本组10例中转开腹的特点如下: (1)原手术均为急诊手术;(2)均为右上腹经腹直肌切口，且切口瘢痕明显;(3)气腹压达到预定值时，所需气体注入量明显低于正常;(4)腹内粘连广泛且致密，找不到手术区，辨不清粘连组织的性质。所以我们建议，对上述情况者应及时中转开腹。

　　并发症的高发生率，尤其是某些特有并发症是阻碍腹腔镜手术初期发展的关键因素。本组3例胃十二指肠损伤的特点是：(1)原手术涉及胆囊或其附近病灶，包括胆囊造瘘术、肝破裂修补术和急症Ⅰ式胃大部切除术，易造成胆囊与胃十二指肠直接粘连;(2)均为右上腹切口，使腹腔镜进入手术区和识别胃十二指肠有一定的困难;(3)复习手术录像发现，损伤的直接原因均与分离粘连方法有关，即以剥离钳钳夹组织后撕剥;(4)损伤部位为胃窦或十二指肠球前壁。我们认为，胃十二指肠损伤是上腹部术后施行LC时特有且重要的并发症，需要高度重视[4]。预防的关键是保持高度警惕和注意分离方法，只要用弯形剪或钩形电极小心慢速以锐性分离为主[5]，损伤是完全可以避免的，本组患者治疗结果证明了这一点。一旦发生损伤重在及时发现和有效修补。

　　【参考文献】

　　[1] 李令堂，嵇武.多次上腹部手术患者腹腔镜胆囊切除术的可行性研究[J].医学研究生学报，2005，18(7)：623625.

　　[2] 罗健，石景森.复杂胆道疾病腹腔镜胆囊切除术819例报告[J].中国实用外科杂志,2003,23(9)：558559.

　　[3] Luo J,Chai ZM.Clinical experience concerning needlelapa.roscopie cholecystectomy[J].Ann Coil Sury，2000，4(10)：l7l9.

　　[4] 王克成,张康泰,邓小枫,等.37 093例腹腔镜胆囊切除术的总结报告[J].腹腔镜外科杂志,2002,7(3):132133.

　　[5] 保红平，姚永良，李奎，等.腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎临床分析[J].肝胆外科杂志，2007，15(2)：103105.