射频消融在肝癌治疗中的应用及评价

　　作者：宋占文　　作者单位：山东烟台，山东省烟台毓璜顶医院肝胆外科

　　【摘要】肝癌治疗效果的提高有赖于多学科、多种方法有机结合又各有重点的“个体化”综合治疗方案。射频消融技术以其微创、方便、肿瘤灭活效果确切及可重复的优势成为肝癌治疗的有效方法之一。随着设备的改进和技术的成熟，其治疗效果不断提高，对中小肝癌可达到根治性治疗，有替代手术切除的趋势，尤其是对合并肝硬化肝功能不全的患者更表现出其独有的优势;在大肝癌的治疗中，作为姑息治疗或手术的辅助和补充治疗也具有一定的作用。在未来的肝癌治疗方案中，射频消融将占有更高的地位。

　　【关键词】 肝肿瘤•射频消融

　　我国是肝癌高发地区，肝癌的治疗一直是充满挑战的难题。由于我国的肝癌大多数有乙型肝炎背景，肝硬化、肝功能不良不仅影响早期诊断，而且极大地限制了对肿瘤的治疗。虽然有如手术切除、原位毁损(乙醇注射，射频、微波消融，冷冻，聚焦超声等)、栓塞化疗(transcatheterarteial chemoembolization，TACE)、全身化疗、免疫治疗、肝脏移植等多种手段，但仍没有一种方法能令人满意。最近，一种由肝脏外科、肿瘤科、介入放射科等多学科专家联合诊疗、共同评估，对不同患者制订“个体化”综合治疗方案的理念成为业内共识。到目前为止，所有方案中，只要条件允许，肝癌病灶的去除仍是首先考虑的基础治疗[1]。虽然中小肝癌手术切除似乎仍占据着不可动摇的地位，但在肝功能不良的情况下却无能为力。肝脏移植对肝功能不良的小肝癌有较好疗效，但肝源有限、费用昂贵。近年来，随着高能量输出设备和冷循环电极的问世，射频消融的效果得到飞跃式提升。通过多种引导途径，使定位更加精确;采取不同辅助策略有效增加了消融范围、减少了并发症，在中小肝癌治疗中取得了与手术切除相似的效果[2]。其所具备的微创优势对肝功能不良的患者及非单一病灶和肝实质中心病灶的患者具有超越手术切除的优势。

　　射频消融技术应用于肝癌的治疗有10余年的历史，其机理是利用375～500 kHz的高频电流，通过针状电极与负极板在人体形成回路，由不断变化方向的电流使电极周围组织内的自由电子、离子高速振动，与分子互相摩擦、碰撞产生热能，局部组织温度升高，从而使蛋白质变性，导致组织细胞不可逆转的凝固性坏死。射频电极周围可产生50~110 ℃高温，而人体组织在超过55 ℃的环境下，仅需数秒即可出现细胞膜破坏，酶蛋白变性，细胞完全失活[3]。因此，射频消融对肿瘤细胞的杀伤不同于放疗和化疗，是即时毁灭性的。消融的范围、温度与电极周围组织的阻抗、散热系数成反比，而与电流、时间成正比。因而，提高射频输出功率、降低电极周围阻抗，控制适当的时间可增加消融的范围和温度。冷循环中空电极问世，从根本上解决了电极周围组织炭化，阻抗升高的问题，大大提高了消融范围。

　　一般认为肝癌病灶单个直径<3 cm，数量≤4个，或病灶单个直径<5 cm，数量≤3个，累计直径<12 cm是射频消融的较好指征，可以达到病灶全部毁损又保留基本的肝脏功能的目标。近年来适应证有扩大趋势，对于直径5 cm以上的病灶，采用集束针或单针多点分层立体定位消融也可取得满意效果， 有报道直径7.5 cm的病灶也可以一次整体灭活[3]，笔者对11例肿瘤直径超过7 cm的患者实施射频治疗，7例达到完全消融。对于巨大不能切除的肿瘤，射频消融联合TACE疗效明显优于单纯TACE。统计资料已显示：在单发病灶直径<5 cm的患者射频消融治疗1年存活率全部在90%以上，3年存活率56.2%~73.0%，5年存活率可达到54.1%~57.0%;在肿瘤直径>5 cm的患者，1、3、5年存活率也分别达到81.4%、53.3%和31.1%[2，4-5]，而最近几年疗效还有所提高。

　　不仅如此，射频消融另外的优势还在于其较小的肝功能损伤和较少的并发症。手术切除和TACE都要求患者肝功能Child分级为A 级，或B级经过保肝治疗恢复到接近A级。而事实上肝癌患者肝功能B级甚至C级占了相当大的比例，这不仅使肝功能C级患者失去治疗机会，而更多肝功能B级患者在保肝治疗过程中肿瘤进一步增大、转移，延误了治疗。在这一类患者，射频消融可成为首选的方法。绝大多数肝功能B级患者能很好地耐受射频消融治疗，笔者对部分肝功能C级患者单个直径5 cm以下进行射频消融，也取得较好效果，术后患者肝功能并无明显恶化。

　　精确的电极定位决定着射频消融的效果，而电极定位又依赖于良好的引导方法。超声引导下经皮穿刺操作简单、方便，为目前应用最广的方法。但对膈顶、尾状叶等特殊部位不能很好显示。过分靠近脏面的病灶，因为紧邻肠管也不宜使用超声引导。CT、磁共振引导下穿刺主要用于超声盲区或超声显示不清的病灶，但操作不便是其主要弊端。最近出现的影像融合虚拟导航技术借助一种计算机辅助定位软件将CT、磁共振扫描的数字信号融入实时超声图像中，用CT、磁共振的标记来定位超声下不能显示的病灶，计算出进针的方位、角度和深度，克服了操作不便的问题[6]。腹腔镜引导穿刺对靠近肝脏表面的病灶非常方便，直视下操作安全、准确。配合腔镜用术中超声探头，对部位较深的病灶，尤其肝门部毗邻血管胆管的病灶定位也十分方便。对冷循环电极，到达病灶后先短暂通电，电极尖端首先产热出现气泡，在超声下显示非常清楚，有利于电极尖端的精准定位。对避免血管、胆管损伤十分有利。在极特殊部位，体表超声无法探及或进针途中有不能避开的大血管胆管，或者腹腔镜下由于角度问题电极不能到达肿瘤时，可以采用开腹直视穿刺。实际上术中射频更多是在开腹同时进行其他手术的情况下应用，较多用于肝转移癌的术中处理。对不能完全切除的肝肿瘤，术中射频作为补充措施灭活残留的肿瘤组织;对不能切除的肝脏肿瘤进行姑息治疗，可最大程度地毁损病灶，减少肿瘤负荷。对无条件切除的肝癌破裂出血患者，术中在肿瘤边缘环状消融1周，止血效果优于缝合止血或肝动脉结扎。

　　提高射频消融效果的方法和拓展应用范围的策略在锲而不舍地探索中不断涌现。由于血流可带走热量，靠近门静脉的肿瘤有可能达不到有效温度而导致肿瘤灭活不全，在术中或腹腔镜下采用阻断第一肝门的方法减少热能流失，从而提高局部温度，达到灭活效果。对经皮穿刺的患者则可采用经皮肝门静脉穿刺，用带气囊导管选择性阻断某支血流，阻断时间可以更长，效果良好，但增加了创伤。靠膈顶部病灶由于胸腔气体阻挡，B超定位困难，可在胸腔注入生理盐水使肺抬高，既利于超声波反射，又使穿刺过程免伤肺脏。靠膈肌表面或脏面靠近肠管的病灶，为避免消融时膈肌和肠管热损伤，可在腹腔注入生理盐水，使膈肌或肠管与肝脏分离[7]。笔者应用后感觉方法简便、安全有效，但有可能降低肿瘤表面的消融效果。

　　射频治疗中肿瘤灭活完全性十分重要，不彻底的消融如同不完全的切除手术一样，残留肿瘤复发转移难以避免。这也是有人对射频消融的疗效心存疑虑的主要原因。如同手术切除的安全边缘一样，病灶消融的范围要包括肿瘤周围0.5~1 cm左右的肝组织。消融方案要根据肿瘤的立体形状，设计电极分布位置，使消融的球形范围适当重叠、无缝衔接，以覆盖整个肿瘤。对较大肿瘤，采取多个电极一次布针，然后分别加电消融，可以避免一针消融后周围组织产生气体后影响剩余病灶的显示，在<3 cm的肿瘤可采用单针中心穿刺式，>3 cm者则采用多针式，>5 cm肿瘤要采用“围城式”多针多点法，特别要强调肿瘤边缘的无缝消融。因为周边消融后组织凝固、血管闭锁，中央即使残留肿瘤细胞也将缺血坏死，而肿瘤边缘残留必将继续生长。肿瘤灭活是否完全的评判，增强CT扫描是重要手段，病灶局部残留不规则强化是主要表现。但在消融后早期，由于消融灶周围有反应性充血带，可能影响判断，术后4周的增强影像比较客观。而近来应用的超声造影容积成像技术在消融后即时进行，可实时观测到残余肿瘤的染色图像，从而引导准确的补充消融，大大提高了大肿瘤消融的彻底性。

　　射频消融的并发症大都可防可治，严重并发症少见。腹腔出血是最常见的并发症，大多是穿刺时电极划伤肝脏表面所致，消融灶出血并不多见，虽然消融针理论上有出血可能，实际上消融灶内部形成白色凝固性坏死后，其间血管已经闭锁，血液凝固，并无出血来源。而拔针前停止冷水循环，电极高温电凝作用封闭了针道，可以防止肝脏表面组织出血。少见的胸腹壁针道出血，经保守治疗多数可以停止，特殊情况下，如肝硬化凝血功能不全需开腹止血。出血的预防比治疗更重要，B超引导经皮穿刺时，进针要果断，不要让针尖在肝脏表面犹豫不前，否则肝脏随呼吸运动将被针尖划伤出血。全身麻醉患者必要时可暂时控制呼吸，清醒患者在憋气时快速进针，有助于防止肝脏损伤。胆管损伤少见，胆汁漏主要见于合并胆道梗阻的患者，远端梗阻使胆管内压力升高，消融范围内小胆管坏死后致胆汁经针道外溢。因此对有胆道梗阻的患者需要射频治疗时应先解除胆道梗阻。大胆管的损伤见于肝脏中央区域，特别是临近肝门的肿瘤，关键在于预防。保持电极与胆管的适当距离，合理控制消融时间，是保证胆管免受损伤的前提。在胆管内注入低温盐水来减少胆管损伤机会不失为一种有效方法[8]，只是操作繁杂，实际应用有一定难度。

　　射频消融不仅限于单独使用，与手术、TACE联合应用，优势互补，可使更多患者受益。肝癌术后局部复发，单发病灶射频消融为首选，多发数量<3个也应优先考虑。对血供丰富的肿瘤，先行TACE阻断血供，再作射频消融，肿瘤完全灭活概率大大提高。大肿瘤消融不全有时难以避免，消融后再行TACE可控制残余肿瘤生长。

　　综上所述，射频消融技术在肝癌的综合治疗中具有一定地位，其微创、方便、可重复的优势可弥补单纯手术切除的某些不足，在特定的患者可替代传统的手术切除。随着设备的更新和操作技术的发展，其治疗效果将进一步提高，应用范围将进一步拓宽。

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