青壮年慢性硬膜下血肿17例
发表时间：2012-04-23 浏览次数：621次
作者：车向前,戢太红 作者单位：房县人民医院,湖北 房县
【关键词】 青壮年,慢性硬膜下血肿,钻孔,冲洗引流
慢性硬膜下血肿约占颅内血肿的10%[1]，多发生于老年患者，青壮年患者少见。随着电子计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)技术的应用，对慢性硬膜下血肿的诊断率也逐步提高。现将我院此类患者情况报告如下。
1 临床资料
2003年4月-2008年12月收治的17例患者，男16例，女1例，年龄35～45岁，平均37.5岁。全部病例均有头部外伤史，均为单侧血肿，外伤后确诊为慢性硬膜下血肿时间在3周以上。病人以剧烈头痛、乏力、步态不稳为主要症状，有5例出现精神、性格改变，7例出现对侧肢体肌力减退，1例癫痫小发作2次。所有病例均行头颅CT扫描检查，其中两例行CT增强扫描确诊。CT扫描血肿位于额、颞、顶等部位，血肿量25～75 mL，血肿显示混杂密度8例，低密度5例，等密度4例(2例行CT增强扫描)。
病患均在全麻下行钻孔置管冲洗引流术，选择血肿最厚部位钻孔成功后电凝切开硬脑膜，吸出大量陈旧血液，以切口为中心将引流管向前后、左右置入，生理盐水反复冲洗至引流液清亮，将引流管放置硬膜下冲水排气后牢靠固定。术后患者取头低足高位(15°～30°)，不用脱水药物。
2 结果
引流术后1～3 d临床症状迅速改善，复查CT显示9例残留少量硬膜下积液，3例少量颅内积气，16例患者在引流管无血性液体后拔管，1例患者引流管有大量脑脊液流出，经夹管24 h无异常后拔管。12例术后首次CT复查显示残留少量硬膜下积液和颅内积气的病人，出院时均再行头颅CT检查，发现有5例仍残留少量硬膜下积液，2个月后随访复查，少量硬膜下积液已吸收。所有病例均恢复正常工作和生活。
3 讨论
慢性硬膜下血肿多发生于老年人，青壮年患者少见。近年有文献认为慢性硬膜下血肿发生的可能机制[2-4]：⑴老年人由于年龄增加存在不同程度的脑萎缩，使蛛网膜下腔相对扩大，导静脉或桥静脉拉长充盈，增加了血管的易损性，脑容积变小又使相对移动度增大，外力作用下，脑与颅骨发生不对等运动，使静脉损伤出血;⑵蛛网膜撕裂及蛛网膜下腔少量积血为慢性硬膜下血肿创造条件，少量积血形成包膜，新生包膜纤溶酶增加，产生抗凝作用;同时血肿包膜毛细血管不断出血，包膜内毛细血管的蛋白漏出和反应性出血使血肿体积逐渐增大;⑶相当部分病例慢性硬膜下血肿由硬膜下积液演变而来，外伤后蛛网膜撕裂导致脑脊液在硬膜下腔聚积，脑搏动性挤压作用使脑脊液不断从蛛网膜单向活瓣裂口进入硬膜下腔，同时硬膜下积液周围也可形成包膜，其渗透作用及外膜新生炎性血管反复出血逐步形成慢性硬膜下血肿并不断增大;⑷血液凝固系统与纤维蛋白溶解系统均呈不同强度的活化，慢性硬膜下血肿包膜外层的再出血由血液凝固障碍引起，因此，血凝障碍被认为是慢性硬膜下血肿逐渐增多的关键因素。但以上理论均不能单一解释慢性硬膜下血肿的发生机制，说明慢性硬膜下血肿是多因素共同作用的结果。
慢性硬膜下血肿临床表现多种多样，外伤史在老年患者中可不明显，误诊率可达45.7%[3],本组青年患者均有外伤史，因此外伤史是导致青年人慢性硬膜下血肿的主要原因，青年人颅腔容积缓冲空间小，当出现慢性硬膜下血肿后临床症状出现早，短期内会迅速加重，要高度重视;老年人发生慢性硬膜下血肿比较常见，临床医生对老年人慢性硬膜下血肿警惕性高，而青年人较少发生易被忽视，临床表现多样化也是对其认识不足的原因之一。慢性硬膜下血肿诊断主要依赖CT或MRI检查，一般对低密度、高或混杂密度血肿诊断较容易，无明显外伤史的等密度血肿，有时诊断较困难，若发现脑室受压、移位、脑沟消失，同时伴有脑灰白质交界影向内移位变形则应考虑等密度血肿可能，可通过增强CT扫描或MRI进一步确诊。一旦确诊应予以积极手术治疗，钻孔引流术是目前治疗慢性硬膜下血肿的最佳治疗方法，除非血肿量少尚未引起临床症状者可予动态观察。
本组病例采用钻孔冲洗引流术，其创伤小，显效明显，恢复快，但手术过程中应注意：⑴钻颅位置选择血肿最厚部位并使钻颅位置位于术中头位最高点;⑵钻孔时注意避免过多剥离硬脑膜，以免导致急性硬膜外血肿;⑶手术时，在钻孔前下及后上方各咬开一小缺口，有利于斜形置管，避免管尖垂直下行而损伤大脑皮质，造成术后血肿腔急性出血致严重后果;⑷要多方向反复冲洗，特别注意要将血凝块冲洗排出;⑸术毕冲水排气。
【参考文献】
[1]戢太红，戢运福，曾立志,等.老年慢性硬膜下血肿误诊分析[J].现代神经疾病杂志，2003，3(1)：62.
[2]Camel M.Twistdrill craniostomy for the treatment of chronic subdural hematoma[J].Neurosury Clin N Am，2000,11(3):515-528.
