小切口胆囊切除术后胆漏的原因分析
发表时间：2011-08-05 浏览次数：433次
作者：党新文,王铭,龚根强,曹秋祥,包文孝 作者单位：.宝鸡西北机器厂职工医院，陕西 宝鸡
【关键词】 胆囊切除术，胆漏，原因分析
胆漏是胆道手术后并非少见的并发症，胆漏致胆汁性腹膜炎的病死率可达26.8%[1]。我们自2003年8月至2007年8月共施行小切口胆囊切除术1 102例，术后发生胆漏8例。现就术后胆漏的原因，预防及处理等报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
全组8例，女性7例，男性1例。年龄40岁~78岁，平均54.6岁。急性结石性胆囊炎5例，慢性结石性胆囊炎3例。术后漏胆的原因分别为：胆囊管残端漏4例，胆囊管壁损伤1例，胆囊管胆总管移行部损伤1例，胆床迷走胆管损伤2例。
1.2 小切口胆囊切除术方法
连续硬膜外麻醉，取右肋缘下斜切口长3 cm～4 cm，开腹后用带光源小拉钩显露胆囊，置两块带线小纱布垫于十二指肠前方及Winslow孔处，推开胃肠网膜及肝圆韧带，显露胆囊三角区，分离出胆囊管及胆囊动脉，分别钛夹夹闭，顺行锐性切除胆囊。
1.3 胆漏的分析
保守治疗5例(62.5 %)，再手术3例。保守治疗的5例均系急性炎症期，术中放置腹腔引流管，术后12 h～72 h引流出胆汁，每日胆汁量﹤400 ml，无腹膜炎体征，无发热及黄疸，术中“三管一壶腹”(肝总管，胆总管，胆囊管胆囊壶腹)或“一管一壶腹”(胆囊管，胆囊壶腹)解剖关系清楚，在保持腹腔引流管通畅，给予禁食，营养支持，应用有效抗生素，严密观察腹部体征等措施下，引流量逐渐减少，术后3 d~10 d停止，拔管后痊愈出院。再手术3例，均为慢性胆囊炎，三角区粘连不严重，术中没有放置引流管，术后24 h~72 h出现弥漫性胆汁性腹膜炎。急诊手术探查发现胆囊三角未完全解剖，钛夹夹在胆囊壶腹部，并且未夹闭完全2例，胆床迷走胆管损伤1例。分别给予解剖胆囊管并结扎，切除残余胆囊壶腹，胆床迷走胆管断端“U”型缝扎。3例术后痊愈出院。
2 结果
全组住院6 d~12 d，无其他术后并发症。随访5个月~46个月，无黄疸及胆管炎发生，生活工作正常。
3 讨论
胆道手术胆漏发生率为0.5 %~2.4 %[2]，多为损伤漏胆。分析本组发生胆漏的原因主要为胆囊管处理方法不规范，残端漏胆和胆床迷走胆管损伤漏胆。6例胆囊管残端漏是因为：术中没有完全解剖胆囊管，而在肝十二指肠韧带内解剖出肝总管胆总管的前壁后，认为其右外侧的管状组织为胆囊管，于是远离胆总管将“胆囊管”连同胆囊一起钛夹夹闭，结果是胆囊管较短，钛夹夹闭的是胆囊壶腹部，夹闭不全;或炎症严重，胆囊管.胆总管水肿质脆，使用施夹器时动作幅度过大，钛夹割裂胆囊管壁;或过分追求分离胆囊管到其根部，牵拉胆囊管残端时撕裂了胆囊管根部的胆总管壁。2 例胆床迷走胆管损伤是因为胆囊床炎性粘连紧密，锐性分离时没有在直视下进行，致胆床迷走胆管剪断而术中未发现。我们体会预防的措施有：(1) 手术操作必须规范。小切口胆囊切除术因其视野小，只有术者一人能够全程直视操作，术中无法做到协商会诊，因此强调术中操作规范，避免随意习惯动作。(2) 处理胆囊管时必须“三管一壶腹”解剖关系清楚，即使炎症粘连严重，无法显示出胆总管，肝总管的右侧壁，也必须解剖出“一管一壶腹”，确认胆囊管的远端进入了胆囊壶腹，才能夹闭剪断胆囊管。清楚解剖出胆囊管的关键是找准解剖层面，即在Winslow孔上角处剪开胆囊三角的前后腹膜，这样很容易分离出胆囊管及胆总管的右侧壁。胆囊管的分离不一定要“裸化”，也不提倡分离到根部，只要胆囊管内没有结石，胆囊管残端留长一些是可以的，以免组织脆时强行分离撕裂了胆总管[3]。钛夹夹闭胆囊管时一定要保持原位夹闭，夹闭时用力要柔和均匀，以免割裂胆囊管壁。(3) 三角区粘连严重时，采用胆囊大部分切除术，取净结石，缝扎胆囊颈部的方法不失为明知之举。但我们体会，缝扎胆囊颈部后漏胆的机会较高(我们缝扎6例，2例漏胆)，应延长切口，改行传统胆囊切除术。(4)分离胆囊床时应在直视下锐性分离，即使剪断胆床小胆管，也能够看到胆管断端渗胆，钛夹夹闭即可。同时避免越过肝板进入肝组织分离。分离胆囊床时遵守的原则是：直视锐性，宁伤胆不伤肝。(5)引流管的放置。对于急性胆囊炎，水肿粘连严重者，我们常规于winslow孔放置引流管。本组5例术后漏胆，术中放置了腹腔引流管 ，术后引流通畅，保守治疗痊愈。而3 例术后漏胆2次手术者均为术中没有放置引流。因此,我们认为，炎症粘连严重者，术中常规放置引流对患者是有益的。
【参考文献】
[1]杜微,李 殿.胆道术后胆汁性腹膜炎14例分析[J].中国实用外科杂志,1993,13(6):377-378.
[2]刘德辉,潘瑞芹,贾振庚.胆囊切除后胆漏和出血与胆囊组织学的关系[J].中华外科杂志,1990,289(9):665-667.
[3]何振军.开腹手术致胆管损伤的预防[J].中国实用外科杂志,1999,19(8):462.
