急性结石性胆囊炎急诊手术治疗的体会
发表时间：2011-08-09 浏览次数：405次
作者：顾志相 作者单位：上海，上海交通大学医学院附属仁济医院崇明分院外科
【关键词】 急性结石性胆囊，急诊手术
急性胆囊炎是一种常见外科疾病，主要病因为胆囊结石。笔者通过回顾分析2004～2007年我院183例急性结石性胆囊炎急诊手术治疗的临床资料，笔者认为结石性胆囊炎一经发作，绝大多数患者需要手术，保守治疗炎症也不一定能控制或反复发作。若从急性胆囊炎的治疗原则与最佳疗效考虑，对急性结石性胆囊炎应尽早行胆囊切除术为宜。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组收集2004～2007年我院183例急性结石性胆囊炎急诊手术治疗的临床资料，男101例，女82例;年龄28～83岁，平均52.3岁;病史最长者30多年，最短者14 h。
1.2 临床表现 入院时均有右上腹痛或中上腹痛。发热58例(高热12例)，黄疸11例，伴有恶心呕吐98例，腰背酸痛86例。查体：右上腹压痛肌紧张168例，墨菲征阳性95例。血WBC>15×109/L 117例，肝功能损害19例，心电图不良改变22例(心肌供血不足11例)，超声提示胆囊肿大109例。入院后急诊MRCP均未见胆总管结石。
1.3 术中所见及术式 本组均行急诊胆囊切除手术。术中所见胆囊粘连明显65例，均有水肿。胆囊坏疽43例，4例形成胆囊周围脓肿，胆囊积脓10例。
1.4 治疗结果 183例均治愈出院。全部手术无胆道或其他脏器损伤。术后并发症:肺部感染2例，切口感染5例，切口脂肪液化10例，胆漏4例，均非手术治愈。住院8～21天，平均10.4天。
2 讨论
2.1 急性胆囊炎手术指征 (1)腹部压痛，腹肌紧张，有明显腹膜炎者。(2)超声示胆囊胀大，积液张力高，右肋下扪及胆囊肿块。(3)患者有寒战、高热，中毒症状，白细胞计数20×109/L以上者。以上3条提示胆囊已趋化脓坏疽，须立即手术;(4)有阻塞性黄疸或化脓性胆管炎者;我们现在一般不急诊行胆囊切除术，而是行ERCP治疗，放置胆管引流，分为鼻胆管外引流和支架内引流。(5)合并重症胰腺炎(SAP)者。目前普遍一致的认识是不主张在发病2周内对SAP手术治疗[1]，张圣道主张“个体化治疗方案”[2]。笔者同意伴有轻型胰腺炎者，应在病情稳定2～4周施行胆囊切除术的观点[3]。(6)保守治疗中病情不缓解或反而加重者应转为手术治疗;本组32例保守效果不佳，转而手术治愈。
2.2 手术时机的选择 笔者认为急性胆囊炎应尽早行急诊或早期手术。传统理论以急性发作3日内为手术选择的最佳期限，超过72 h则因胆囊及周围粘连严重失去正常的解剖层次，特别是三角区根本无法解剖，造成胆管损伤的可能性很大，使手术困难与风险加大。笔者认为老年人有合并症者，应尽量避免被迫的急症手术，而是经过积极充分的术前准备后，早期手术治疗。而有严重合并症者则以保守治疗为宜。对于合并胰腺炎者，若为胆道梗阻胆源性胰腺炎，经24～72 h治疗胰腺炎加重，则应及时手术切除胆囊，胆道引流减压。合并胰腺炎较轻者，最好等病情稳定2～4周后再切除胆囊。
2.3 手术方式的选择 (1)以顺逆结合法争取一期切除胆囊。急性胆囊炎往往胆囊水肿积液张力高，周围有网膜粘连，胆囊颈部有结石嵌顿，胆囊三角区水肿明显，手术时可先用手指分离粘连，并穿刺抽液胆囊减压，再以顺逆结合法先解剖胆囊三角，后逆行剥离。颈部有结石嵌顿，胆囊三角区水肿难以解剖时，可以切开胆囊取出结石，以手指引导解剖处理胆囊管完成胆囊切除。(2)胆囊大部切除术。在坏疽性胆囊炎时，特别是由于胆囊颈部结石嵌顿所致的坏疽性胆囊炎时，其肝门、胆囊三角与肝十二指肠韧带严重充血水肿，有时形成块状粘连，分离极易导致胆道损伤及出血。对于此类胆囊三角区解剖困难，病理情况复杂的患者行胆囊大部切除术具有手术方法简便、时间短、安全、效果确切、出血少的优点[4]。(3)腹腔引流。急性胆囊炎的手术，常有水肿粘连，炎性渗出，再加解剖困难，手术的安全性自然不如择期手术，放置引流可以观察术后并发症的情况，又可在胆漏时及时引流，起到治疗作用。笔者认为在急性胆囊炎的手术后，应常规放置引流。
总之，对于急性胆囊炎的手术治疗，我们应持积极的态度。正确把握手术指征和手术时机，合理采用手术方式，围术期的合理处理以及具有丰富手术经验的医生是手术成功的关键。
【参考文献】
1 黎介寿，李维勤.重症急性胰腺炎手术指征和时机的再认识.中国实用外科杂志，2003，23(9):514.
2 张圣道，雷若庆.当今重症急性胰腺炎治疗中的几个问题.中国实用外科杂志，2003，23(9):516.
3 朱明炜，唐大年，曹金铎，等.开腹胆囊切除术致胆管损伤的防治，中国实用外科杂志，1999，19:477-479.
