开腹胆囊切除术中的医源性胆管损伤（附7例分析）

　　作者：梁国臣　　作者单位：黑龙江勃利，勃利县人民医院

　　【摘要】探讨开腹胆囊切除术中胆管损伤原因和处理办法。方法 回顾性分析我院自2000年12月～2006年12月开腹胆囊切除术中的医源性胆管损伤7例的诊治情况。结果 7例患者均为胆囊良性病变行开腹胆囊切除。损伤种类有肝总管离断1例，电凝穿孔2例，胆总管12横断1例，钝剥伤2例，副肝管损伤1例。其中3 例术中发现损伤即时处理，另例术后发现经二次手术治愈。结论 医源性胆管损伤易发生于简单的胆囊切除术及某些特殊的胆囊疾病，应引起各级医生的警惕，及时发现损伤和选择正确的补救方式是修复损伤的关键。

　　【关键词】 胆囊切除术，胆囊疾病，胆管损伤

　　Iatrogenic biliary duct injury in open cholecystectomy (report of 7 cases)

　　LIANG Guo-chen.The People’s Hospital of Boli，Boli 154500，China

　　[Abstract] Objective To analyse the causes and treatment methods of iatrogenic biliary duct injury in the open cholecystectomy.Methods 7 cases of iatrogenic biliary duct injury were collected in our hospital from Jan 2000 to Dec 2006 for diagnosis and treatment instance.Results Of 7 cases，there was 1 case retrospectively in the cholecystectomy with chronic cholecystitis dued to gallstone，1 case with polyposis of gallbladder with accessory hepatic duct，2 cases with at rophic cholecystitis，1 case whith Mirizzi syndrome and，2 cases with acute attack of chronic cholecystitis. All of them were cured.Conclusion The incidence of biliary duct injury was high in simple cholecystectomy and in some special gallbladder diseases.

　　[Key words] cholecystectomy;gallbladder disease;biliary duct;injury

　　随着胆囊疾病的发生及手术例数的不断增加，胆囊切除术中的医源性胆管损伤时有发生。本文分析总结我院自2000年12月～2006年12月所遇到的7例胆管损伤患者的诊治情况，并结合文献资料，就胆囊切除术中胆管损伤的原因及处理分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组7例，其中男3例，女4例。年龄34～62岁，平均48岁。7例均行开腹胆囊切除术(OC)。其中4例采取小切口胆囊切除术(MC)。

　　1.2 胆囊原发疾病 慢性结石性胆囊炎1例，慢性胆囊炎急性发作2例，萎缩性胆囊炎2例，Mirizzi 综合征1例，胆囊息肉1例。

　　1.3 胆管损伤情况 肝总管下端离断1例;肝总管电凝穿孔伤2例;胆总管1/2横断1例;胆总管钝剥伤2例;副肝管损伤1例。

　　1.4 胆管损伤发现时间及临床表现 肝总管下端离断伤1例，患者于术后第2天出现黄疸后经剖腹探查发现。肝总管电凝穿孔2例，患者于术后36 h腹痛逐渐加重，腹膜刺激征明显，肝下引流管引出黄色胆汁而确诊。副肝管损伤1例，患者术后第6天膈下积液伴阵发性腹痛确诊;其余3例均为术中即时发现和处理，术后无异常症状。

　　1.5 胆管损伤的治疗 肝总管下端离断伤1例行肝总管空肠Roux-Y吻合术;肝总管电凝伤致穿孔2例，均行损伤处修补+T管支撑引流;副肝管损伤1例行腹腔引流术;胆总管1/2横断1例行横断处修补+T管引流;胆总管钝剥伤2例行损伤处修补+T管支撑引流。

　　2 结果

　　7例患者全部治愈。肝总管下端离断者于术后第2天出现黄疸，立即再手术，行肝总管空肠Roux-Y吻合术，术后黄胆消退，10天痊愈出院;肝总管电凝伤经再手术行胆管修补+T管支撑引流，恢复顺利;肝总管钝剥伤、胆总管12横断伤均在术中及时发现，及时行损伤处修补+T管支撑引流，术后未发生胆汁漏;副肝管损伤病例，术后8个月胆瘘自愈。

　　3 讨论

　　3.1 医源性胆管损伤原因 医源性胆管损伤除因原发病造成术中解剖困难外，大多数是在正常情况下，特别是顺利的胆囊切除术中损伤胆管，据崔键等[1]统计，在胆囊切除术中医源性胆管损伤的发生率为0.81%。由于胆囊切除是最常见的手术，人们往往看到的是顺利的一面，而对其潜在的危险性认识不足。本组资料也表明，7例中有4例属于顺利的胆囊切除病例，且手术操作者均是有一定经验的医师，正如田雨霖[2]所说：医源性胆管损伤在不少情况下发生在非常有经验的医师身上，原因多半是疏忽大意和过于自信所致。由于过于自信，没有将切除的胆囊按常规仔细检查有无胆汁漏，本组有2例胆总管电凝伤及1例副肝管损伤，如术中仔细检查有可能及时发现胆汁漏，及时处理，使患者免遭二次手术痛苦及经济损失。还有现在不少医师刻意追求小切口胆囊切除术，由于术野深，操作困难，极易导致胆管损伤。笔者不反对小切口胆囊切除术，但应灵活应用，对术野深，局部有粘连或炎症较重者应立刻扩大切口，本组即有4例行小切口胆囊切除术，如果术中发现手术困难，应及时延长切口可能会避免胆管副损伤的发生。因此，笔者认为医源性胆管损伤主要是由于：(1)术者对胆囊切除术的危险性缺乏足够的认识;(2)操作不够细致或过于自信，未认真弄清三管关系;(3)术者缺乏经验，对局部解剖变异认识少以及遇到异常时缺乏应变能力。

　　3.2 易致胆管损伤的胆囊疾病 本组分析胆囊切除术中胆管损伤原因时发现，有4例存在与胆囊疾病的某些特殊的病理解剖改变有关，具体表现在：

　　3.2.1 萎缩性胆囊炎 萎缩性胆囊炎术前虽较易确定，但由于胆囊缩小甚至瓷化，胆囊床附近有大量瘢痕组织，胆囊又常常深陷于肝门处，胆囊管与右肝管及肝总管之间间隙不明显，在分离胆囊管时易损伤肝总管和右肝管。本组1例肝总管下端离断和1例肝总管电凝穿孔即属此种情况。

　　3.2.2 Mirizzi综合征 Mirizzi综合征是胆囊管或胆囊颈结石嵌顿所引起的肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。1989年Csendes[3]将其分为Ⅳ型。由于本病患者一般有较长的胆囊结石病史，且胆囊胆管炎症反复发作，胆囊区粘连严重，解剖关系不清，术中易误伤肝外胆管。本组1例属CsendesⅠ型，在分离胆囊管时损伤了胆总管。

　　3.2.3 伴副肝管的胆囊 副肝管是低位汇合的叶段肝管，肝右前叶和右后叶肝管位置偏低，右副肝管出现率高。副肝管一般有3种类型：(1)与肝总管上部或下右肝管汇接;(2)在肝总管下部汇集;(3)与胆囊管汇集。后两种情况在胆囊切除时最易发生损伤。本组1例胆囊息肉，由于将副肝管切断而又漏扎，致使术后胆汁漏。预防副肝管损伤的较好办法是采用顺逆结合法胆囊切除术。同时应将胆囊三角右侧组织仔细分离以防漏扎副肝管。

　　3.3 医源性胆管损伤的处理 术中及时发现胆管损伤并正确处理对预后极为重要。Martion指出：胆管损伤的严重性不仅取决于损伤形式，而且，也决定于延误诊断时间和最初治疗方式[4]，本组中1例肝总管横断患者于术后36 h内再手术;2例肝总管电凝穿孔患者于术后48 h内再手术;另1例副肝管损伤术后6天腹腔引流外，其余均在术中及时发现、及时正确处理。关键是胆管内T型支撑管放置时间为3～6个月，术后7例全部治愈。这说明胆管损伤48 h以内被确诊并再手术，行胆管修复手术相对较容易进行，成功率高;若大于48 h，正是局部充血、水肿炎症高峰期，手术困难大，易出血，术后也容易引起胆漏或吻合口狭窄，局部冲洗、充分引流是治疗关键。

　　【参考文献】

　　1 崔键，余云.胆囊切除术并发症——一个不容忽视的外科问题.肝胆胰外科杂志，2000，12(1)：5-6.

　　2 田雨霖.胆囊切除与胆管损伤.中国实用外科杂志，2005，9(25)：534-535.

　　3 Csendes A.Mirizzi syndrome and cholecystobiliary fistulaaunifying classification. Brj Surg，1989，76(11)1139.

　　4 杨庭燕，陆林兴，吴萍山，等.腹腔镜胆囊切除术并发胆管损伤及其处理.肝胆胰外科杂志，1999，11(1)：50.