微创颅内血肿清除术治疗脑出血的疗效观察

　　作者：农杭霖　,苏达京　　作者单位：：(1.广西那坡县中医医院神经内科,广西那坡 533900;2.广西医科大学第三附属医院神经内科，广西南宁

　　【摘要】 目的 探讨微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的临床疗效。方法 将87例高血压脑出血患者随机分为2组：常规治疗组41例，行内科保守治疗;微创手术组46例，在内科治疗的同时行微创颅内血肿清除术。比较两组治疗前、后7　d时神经功能缺损评分、治疗效果和两组存活者21 d，30 d评定Barthel指数。结果 微创手术组治疗7 d神经功能缺损得分低于常规治疗组(P<0.01) ;微创治疗组显效率为56.5%，总有效率为82.6%，高于常规治疗组(P<0.01);微创治疗组治疗21 d，30 d 患者日常生活活动能力亦高于常规治疗组(P<0.01)。结论 微创颅内血肿清除术操作简单、安全可靠、损伤小、术后恢复快;微创术治疗高血压脑出血可显著降低病死率和致残率。

　　【关键词】 微创颅内血肿清除术,高血压性脑出血

　　高血压脑出血是我国目前最常见的脑血管病之一，其病死率高，且幸存者多遗留不同程度的神经功能缺损，因此人们不断探索更为有效的治疗方法。近年微创颅内血肿清除术结合内科手段成为治疗高血压脑出血的较好方法。我院神经内科应用微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血，获得满意效果，现报道如下。

　　资料与方法

　　1.一般资料

　　选择2005年6月～2008年12月我院收治的急性脑出血(出血量≥30 ml)的患者87例，均符合1995年全国第四届脑血管病会议制定的脑出血诊断标准，并经颅脑CT确诊为幕上出血，排除出血性梗死、混合性卒中及脑炎出血。分成微创手术组和常规治疗组。微创手术组46例，男32例，女14例，年龄43～81岁;常规治疗组41例，男30例，女11例，年龄45～78岁。两组性别、年龄、出血量、出血部位、Glasgow评分、并发疾病以及既往史比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　2.治疗方法

　　常规治疗组单纯给予降颅内压，控制血压，防治各种并发症等常规内科治疗。微创手术组除常规内科综合治疗外，均在发病后7～24 h内采用微创颅内血肿清除术治疗。所有病例均采用头颅CT定位法，根据血肿部位及深度确定穿刺部位及穿刺针长度，常规备皮，头皮消毒。穿刺点利多卡因局麻后用电钻驱动(北京万特福公司生产的YIl型)颅内血肿穿刺针。穿透头皮、颅骨、硬膜下腔后去电钻，接塑料针芯垂直进针到血肿中心。接引流管，去针芯，盖帽。用5 ml注射器轻抽陈旧血15～20 ml，接针形粉碎器。予等量生理盐水反复冲洗血肿腔，然后将尿激酶3～5万u配5 ml生理盐水通过粉碎针快速注入血肿中心后夹管并连接引流袋，3～4 h后松管，用针形粉碎器冲洗，又重新注入尿激酶闭管。每天1～2次重复冲洗、液化、引流，定时复查头颅CT至血肿清除80%以上。无颅压增高表现则拔针。术后常规应用抗生素、适量脱水剂及对症、支持治疗，与常规治疗组相同

　　3.疗效评定

　　根据“脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准”与“临床疗效评定标准”[1，2]于入院时、术后7 d时进行判定。显效率指基本痊愈及显效者所占比例;总有效率是指基本痊愈、显效及有效者所占的比例。用Barthel指数(BI)评价日常生活活动能力，存活患者于治疗21 d，30 d时进行判定。

　　4.统计学处理

　　采用SPSS11.5统计学软件分析处理。计量资料用均数±标准差表示，行t检验;计数资料用χ2检验。P<0.05为有统计学意义。

　　结 果

　　1.治疗

　　d时两组临床疗效比较 微创手术组显效率为56.5%，总有效率为82.6%;常规治疗组显效率为19.5%，总有效率为39.0%。两组比较经统计学处理，χ2分别为12.47和17.49，P均<0.01，微创手术组疗效明显优于常规治疗组。死亡率比较，χ2=8.10，P<0.01，微创手术组明显低于常规治疗组。见表1。表1 治疗7 d时两组疗效比较

　　2.治疗前、治疗

　　7 d时两组神经功能缺损评分比较 微创手术组治疗前后比较，神经功能缺损评分有明显减少，经统计学处理t=18.735，P<0.01;组间治疗前比较，无显著差异(P>0.05);治疗后比较有显著性差异(P<0.01)，微创手术组神经功能缺损较常规治疗组明显的低。见表2。表2 神经功能缺损评分比较注：※微创手术组治疗前后比较P<0.01

　　3.治 疗

　　21 d，30　d时两组存活者Barthel指数比较 微创手术组Barthel指数均较常规治疗组高。表明前者神经功能恢复及日常生活活动能力恢复明显优于后者。见表3。表3 治疗21 d，30 d时两组Barthel指数比较

　　讨 论

　　高血压脑出血是一种严重危害人们健康的疾病，具有死亡率、致残率高及并发症多等特点。大量脑出血的血肿占位效应可很快导致瘫痪以及血肿周围神经细胞受压坏死等，同时血肿崩解产物铁离子、血红素等对神经细胞的毒性作用、血脑屏障被破坏、脑组织受损后释放出的血管活性物质导致的超出血肿本身数倍体积的脑水肿，严重者可因脑疝而死亡[3，4]。因此，Wagner等[5]认为脑出血后尽快清除颅内血肿、降低颅压、加强脑出血血肿周围脑组织的保护，是挽救生命、恢复神经功能的关键。

　　微创颅内血肿清除术使用贾保祥[6]教授研制的穿刺针外径仅3 mm，为硬通道固定于颅骨上，稳定性及密闭性均较好，感染机会少、再出血少。针型血肿粉碎器可将液化剂均匀地喷射到血肿各部位，以利清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理生理变化，打破危及生命的恶性循环的出现。众多临床研究均已证实微创颅内血肿清除术在高血压脑出血治疗中能提高有效率、降低病死率，加快神经功能恢复。

　　本研究表明，高血压脑出血患者微创颅内血肿清除术治疗与常规治疗组相比，微创手术组显效率为56.5%，总有效率为82.6%， 高于常规治疗组，而死亡率低于常规治疗组，治疗7　d时神经功能缺损得分低于常规治疗组，说明高血压脑出血早期采用微创颅内血肿清除术治疗，可有效减轻血肿周围脑水肿对脑组织的压迫，打破出血后一系列继发性改变所致恶性循环，减少并发症;从而减轻脑水肿等脑损害程度，可显著降低病死率和致残率。与文献[7]报道一致。

　　高血压脑出血患者微创颅内血肿清除术治疗与常规治疗组相比，治疗21 d、30 d时两组Barthel指数比较有显著差异，说明微创神经功能恢复及日常生活活动能力恢复均明显优于常规治疗。因此，对于高血压性脑出血，有微创手术适应征者，应尽早行微创手术清除血肿，以降低致残率及死亡率。

　　总之，微创颅内血肿清除术治疗可以快速清除血肿，迅速降低颅内压，减轻脑水肿。由于创伤轻微，术后患者意识恢复快，功能缺损少，治疗有效率高，病死率低，并且操作简便，简单易行，值得推广。

　　【参考文献】

　　[1]中华神经学会.卒中患者神经功能缺损程度评分标准(1995)：临床疗放评定标准[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：381.

　　[2]北京神经病学学术沙龙主编.脑血管病临床指南[M].北京：人民卫生出版社，2002,247.

　　[3]Wagner KR,Xi G,Hua Y,et al.Ultra-early clot aspiration after lysis with tissue plasminogen activator in a porcine model of intracerebral hemorrhage:edema reduction and blood-brain barrier protection[J].J Neurosurg, 1999,90:491-8.

　　[4]Polidori MC,Cherubini A,Senin U,et al.Peripheral nonenzymatic antioxidant changes with human aging: a selective status report[J].Biogerontology,2001,2:99-104.

　　[5]Cherubini A,Polidori MC,Bregnocchi M,et al.Antioxidant profile and early outcome in stroke patients[J].Stroke,2000,31:2295-300.

　　[6]贾保祥，孙仁泉，顾 征，等.穿刺射流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报告[J].中国神经精神病杂志，1996，22(4);223.

　　[7]柯东风，何云光，胡 文，等.微创颅内血肿清除术治疗脑出血的临床研究[J].影像诊断与介入放射学，2004，13(1):18-21