胆道镜术中取石失败的临床探讨

　　作者：祁军安,朱海林,王钢,王涛,雷达　　作者单位：721008 陕西省宝鸡市中心医院肝胆外科

　　【摘要】目的探讨术中使用胆道镜治疗胆道结石常见失败原因及对策。方法 对自1996年6月至2007年6月间792例曾经使用胆道镜术中取石的病例进行回顾分析。结果 792例患者中，术后有胆道残石69例，残石率为8.7%。其中术中明确结石未取净者29例;经术中T管造影及胆道镜明确胆道残石者40例。胆道镜术中取石失败原因是多方面的。69例残石者中包括早期术者对胆道镜使用不熟练致胆道残余结石23例，胆管结石伴胆管变异19例;肝内胆管结石伴胆管开口狭窄12例;肝内胆管大结石嵌顿5例;胆总管下段节段性狭窄伴结石3例。结论 随着胆道镜应用熟练程度增加，术后残石率降低;术中要细致进行胆道镜检查，逐要叶逐段检查各条胆管，要注意有无胆管变异，要找出狭窄的胆管开口以及胆总管下段有无节段性狭窄等情况;对于大的胆管结石建议进行激光或液电碎石;术中B型超声定位有助于降低术后残石率。

　　【关键词】 胆结石，纤维胆道镜，治疗失败，总结性报告

　　纤维胆道镜在胆道外科中应用日益广泛，术中使用胆道镜不仅能了解胆道有无狭窄、变异、结石部位及其他病变，且可直视下取石，使胆道术后残石率显著降低，同时为是否行胆肠吻合或肝叶(段)切除提供依据。术中胆道镜取石失败也有发生，其原因是多方面的。对我院1996年6月至2007年6月间使用胆道镜取石失败的原因进行分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　患者792例，其中男382例，女410例;年龄11～84岁。术前均经影像学(B型超声，CT或磁共振胰胆管造影)检查提示有胆道结石存在，其中单纯胆总管结石297例，胆总管合并左、右肝内胆管结石246例，单纯左肝胆道结石124例，单纯右肝胆道结石41例，左、右肝内胆管多发结石47例，同时行肝叶(段)切除34例。

　　1.2 取石方法

　　切开胆总管用取石钳常规取石后，再用OLYMPUS CHF P20纤维胆道镜从胆总管切口处置入，36例从肝叶断面肝管内置入。检查按先左、右肝管及其Ⅱ、Ⅲ级胆管，最后胆总管的顺序。对小的、能活动的结石可用尿管冲出或取石篮取出。对嵌顿于胆管结石通常用取石篮金属头部撞击结石与管壁连接部，使结石松动，与管壁有一定空间后伸进取石篮，打开篮网将结石套住后取出。对结石过大或铸型结石利用活检钳用蚕食咬碎法，用取石钳咬碎结石，使其变小或碎裂后分次取出。对肝内胆管结石狭窄的病例用胆道镜头部直接扩张或球囊扩张后用以上方法取出。嵌顿于Oddi’s括约肌内的结石，基本采用蚕食咬碎法取出或结石近端和边缘咬细后将结石推往十二指肠内，最后用0.9%氯化钠溶液冲洗胆总管下段，将泥沙样结石渣吸出或将其冲入十二指肠内。

　　2 结果

　　本组中69例术后胆道残留结石，残石率8.7%。因取石困难术中明确结石未取净者29例;经术后T管造影及胆道镜明确胆道残石者40例。其中肝内胆管结石伴胆管变异29例(30.8%);肝内胆管结石伴开口狭窄22例(25.6%);肝内胆管大结石嵌顿6例(7.7%);胆总管下段节段性狭窄伴结石5例(6.3%);结石粘贴于扩张的胆总管下段2例(2.6%);胆总管太细用胆道镜取石失败4例(5.1%);因身体状况不能耐受手术而且有肝内胆管多发结石者5例(6.3%)。

　　3 讨论

　　胆道结石是外科常见疾病，但由于胆道解剖的复杂性与变异性，传统取石方法的残余结石率较高，我国为30.4%[1]。术中纤维胆道镜可以在直视下取石，大大降低了术后残余结石率，但仍有部分胆道残余结石发生。国外报道术后残石率下降至2.4%～10.0%[2]。国内胆道镜取石后残石率多为0.7%～17.2%，但也有报道高达24.4%[3]。我们术中使用胆道镜取石后残石率为13.4%，与国内文献报道基本相符。术中取石失败原因及对策分析如下。

　　3.1 肝内胆管解剖变异

　　本组因此取石失败占失败总数的30.8%，是取石失败的最主要原因。我们的对策是在术中逐叶逐段细致检查各条胆管，尽可能找到每个三级肝管开口，重点检查术前影像学确定结石的部位，避免漏诊。胆道变异患者在手术时间和其身体条件允许的情况下，可结合术中B型超声定位。我们有3例术中找不到肝内胆管结石的位置，在术中B型超声引导下重新胆道镜检查发现胆管开口并取石成功。

　　3.2 肝内胆管狭窄

　　对狭窄胆道要认真寻找胆管开口，如脓性分泌物的来源，胆道内有无黄白色飘带状物常提示肝内胆管内结石的存在。找到狭窄胆管开口后，大部分患者用胆道镜的头部直接扩张或扩张球囊取得成功并取出结石。对胆道扩张失败或胆道狭窄严重者应放弃胆道镜取石。本组有8例术中未能发现狭窄的胆管开口，3例虽发现了狭窄的胆管开口，因胆道狭窄扩张不成功放弃进一步取石。尽管胆道镜取石是一种行之有效的治疗方法，具有安全、简便、结石取净率高等特点，避免了患者因结石残留所致反复和再手术。但胆道镜尚不能从根本解决胆道狭窄和结石再发。术后残余结石多发生在肝内，尤其以Ⅲ～Ⅳ级胆管常见，是胆道镜不易触及的角度，胆管狭窄严重者则常导致取石失败[4]。对此我们可行肝部分切除术。经术中胆道镜明确肝内Ⅰ、Ⅱ级胆管严重狭窄伴结石不宜行行肝叶切除者，需行狭窄胆管切开成形、胆肠引流术，其中以肝管空肠RouxY吻合结合抗返流手术效果最好。

　　3.3 肝内胆管结石太大无法取出

　　肝内大的结石往往成铸型嵌顿于胆管壁，用胆道镜常器械规取石往往不能成功。可通过胆道镜明确结石位置后，用常规取石钳夹碎结石后并用0.9%氯化钠溶液加压冲洗胆管，在用胆道镜术中或术后取净结石。本组2例通过上述处理，残石经术后胆道镜1次取净。另1例系取石钳盲夹引起胆道出血而放弃进一步取石。国内多采用激光或液电碎石器通过胆道镜操作孔将大结石击碎后分块取出。我们认为激光或液电碎石法取出肝内大结石有效、微创的，值得推广。但碎石时要保持视野清晰，及时清除碎石后泛起的气泡和碎石。电极方向要对准结石的中央区域，避免误伤胆管壁。

　　3.4 结石嵌顿于胆总管末端

　　本组6例术中胆道镜取石失败后，4例通过向下延长胆总管切口，右手抵住十二指肠乳头，左手用常规取石，最后在胆道镜直视下取净碎石;另2例通过打开十二指肠、通过乳头将嵌顿结石推到胆总管内后取出。对于结石嵌顿于胆总管末端我们有学者主张EST术，但EST破坏Oddi’s括约肌功能，有可能引起急性胰腺炎，且远期结石复发率高[5]。除了以上对策外建议有条件的医院使用胆道镜下激光或液电碎石，这部分结石均可击碎取出或推入十二指肠内，避免切开十二指肠和损伤胆管。

　　3.5 胆总管下段节段性狭窄

　　早期胆道镜操作经验不足，误将狭窄的胆总管下段当作胆总管末端，未能继续探查而导致漏诊，致3例术后胆总管下段残留结石。有鉴于此，后期我们检查胆总管末端尽可能进入Oddi’s括约肌看到十二指肠黏膜，从而避免以上情况。

　　3.6 胆道炎症明显

　　对于化脓性胆管炎或胆管壁炎性水肿明显致结石部分嵌于胆管壁内者，不宜长时间术中取石，否则会明显增加手术风险。术后待炎症消退后经窦道胆道镜取石更容易，更安全，本组22例术后经窦道取石均获得成功。

　　3.7 胆道镜取石对策

　　应将套石网篮通过结石后再张开，回拉网篮时尽可能使网篮最大直径与结石接触。对于不易套入网篮内的结石，可利用网篮回拖，再利用取石钳取出，或尿管冲洗出。对胆总管内有无残留结石及乳头功能的判断，应将胆道镜下至乳头开口处后，用胆道镜刺激乳头部，有利于观察乳头收缩功能，再缓慢退镜检查[6]。

　　3.8 其他

　　我们对于胆囊管较粗合并有胆总管结石者采用经胆囊管胆道镜取石术，但对于胆总管多发结石、伴有明显梗阻性黄疸、或结石直径>8 mm者，不宜采用此法[7，8]。胆总管太细用胆道镜检查和取石困难时，B型超声定位配合取石钳胆管取石可减少残石率[9];结石位于肝内胆管的盲端且胆道无感染者，可用0.9%氯化钠溶液加压灌注，将结石冲到大的胆管后用取石篮或取石钳将器取出。患者全身情况不能耐受长时间手术而且有肝内胆管多发结石，应放弃取净结石，放置大号T管(>22号)，T管长臂要与胆总管纵轴垂直，T管引出腹腔时因拉直，避免扭曲，使T管在腹腔段粗、短、直，为术后胆道镜取石做好准备，常规取石时间为术后6周，对于年龄大、体质弱、营养不良者可相对延迟取石时间。

　　【参考文献】

　　1 吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005.1285.

　　2 Uchiyama K，Onishi H.Indication and procedure for treatment of hepatolithiasis.Arch Surg，2002，37：149.

　　3 马利林，陆丽萍，朱建伟，等.胆道镜微创治疗联合常规手术治疗肝胆管结石并狭窄.国际外科学杂志，2007，34：219223.

　　4 李永国，余枭.肝胆管结石残留的原因与预防.中国实用外科学杂志，2004，24：7778.

　　5 Tokumura H，Umezawa A，Cao H，et al.Laparoscopic management of common bile duct stones:transcystic approach and choledochotomy.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2002，9：206　212.

　　6 郑树云，吴晓平，李艳春，等.内镜联合微创治疗肝内外胆管459例.河北医药，2009，31：563564.

　　7 Waage A，Stromberg C，Leijonmarck CK，et al.Longterm resultsfrom laparoscopic common bile duct exploration.Surgical Endoscopy，2003，17：11811185.

　　8 刘红云.策创治疗肝外胆管结石186例.河北医药，2008，30：1732.

　　9 尤天庚，王宏顺，杨家和，等.术中B型超声联合术后胆道镜治疗肝内胆管结石初步观察.第二军医大学学报，2004，10：817821.