胆囊切除致胆管损伤12例临床分析

　　作者：王建民　　作者单位：韩城市人民医院，陕西 西安 715400

　　【摘要】目的：分析胆管损伤发生的原因，以便有效预防及正确处理。方法：分析12例损伤的原因及处理的结果。结果：术中发现3例损伤、术后发现9例损伤均Ⅰ期手术，10例恢复良好，2例行再次手术而恢复健康。结论：术中解剖不清、盲目止血是损伤发生的根源，正确处理损伤是顺利恢复的保证。

　　【关键词】 胆管损伤，胆囊切除术，预防

　　胆囊切除术中胆道损伤是一种严重的并发症，是胆道外科中的一个复杂而困难的课题。近年来，由于胆道外科的普及和对胆囊结石病检手段的改进，很多基层医院也能诊断并开展胆囊切除术，造成胆管损伤病例的增加。现就我市1995年至2006年发生的12例胆管损伤病例分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组12例中男性2例，女性10例。年龄38岁～65岁，平均年龄53岁。其中发生在我院的4例，下级医院8例。

　　1.2 发生原因及部位

　　12例均发生在胆囊切除术，其中开腹胆囊切除术8例，腹腔镜胆囊切除术4例。萎缩性胆囊炎发生8例，小切口胆囊切除术发生1例，急性胆囊炎急诊手术发生3例。开腹手术中发生胆总管横断2例，肝总管横断2例，胆管侧壁损伤1例，胆总管切除1例，右肝管损伤1例，胆总管多处损伤1 例。腹腔镜手术中发生胆总管横断2例，胆总管、肝总管及左右肝管部分切除1例，胆总管侧壁损伤1例。

　　1.3 治疗及结果

　　开腹手术中发现胆总管多处损伤1例，Ⅰ期行胆总管空肠Rouxeny吻合术，术后恢复良好。术中发现右肝管损伤1例，Ⅰ期行损伤处修补，胆总管T管引流并通过T管于右肝管放置支架管，术后9个月拔除T管及支架管。腹腔镜手术中发现胆总管、肝总管及左右肝管部分切除1例，Ⅰ期行肝盆空肠Rouxeny吻合术，吻合处放置支架，术后恢复良好。其余9例损伤均于术后发现，1例胆总管横断二次行端端吻合后发生胆漏而三次行肝总管空肠Rouxeny吻合术得以顺利恢复。1例二次行胆总管十二指肠吻合术，术后两年因反复胆管炎而三次行胆总管空肠Rouxeny吻合术得以恢复。2例胆总管侧壁损伤因损伤小仅行T管引流得以痊愈。其余2 例肝总管横断、1例胆总管切除、2例胆总管横断，均二次行肝总管或胆总管空肠Rouxeny吻合术得以恢复。本组无死亡病例。

　　2 讨论

　　2.1 胆囊切除致胆管损伤的原因

　　胆囊切除术是引起胆管损伤的主要原因。文献报道，国外胆囊切除术导致胆管损伤的发生率约为0.1%～0.2%，国内约为0.3%～0.75%。随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，胆管损伤发生率明显提高。国外的腹腔镜胆囊切除术导致胆管损伤发生率低于0.5%，国内约为0.32%[1]。随着胆囊切除术在基层医院的广泛开展，胆管损伤的病例亦逐年增多，损伤发生的部位亦不尽相同，是否能及时、正确修复损伤的胆管，将直接关系到患者的生存质量。文献报告，高位胆囊、伴有门脉高压症的胆囊、左右肝管低位汇合的胆囊、胆囊三角区有副肝管的胆囊、萎缩性胆囊、mirizzi综合征行胆囊切除术时易发生胆管损伤[2]。本组发生于萎缩性胆囊炎8例、急性胆囊炎3例、小切口胆囊切除1例。分析胆囊切除术中误伤胆管的原因有二：其一是术中胆囊动脉或肝动脉出血，盲目地钳夹(或用钛夹)出血点或电凝止血烧灼，造成胆管损伤;其二是胆囊体、壶腹或胆囊管周围粘连，解剖困难。

　　2.2 胆管损伤的处理

　　胆囊切除术中胆管损伤都发生在手术过程中的某一瞬间，一旦发生都将面临着能否及时发现和如何正确修复的问题。本组中有3例于术中及时发现，采取正确的修复方式行Ⅰ期修复，术后恢复良好。1例行胆总管十二指肠吻合术，术后因反复胆道感染而再次行胆总管空肠Rouxeny吻合术得以恢复健康。1例胆总管端端吻合术后胆漏而再次行胆总管空肠Rouxeny吻合术而恢复健康。

　　2.2.1 术中及时发现的胆管损伤的处理

　　胆管损伤修复时间与发现损伤的时间有关。若术中能及时发现并采用正确的修复方式，其预后多良好。有资料显示，术中发现立即修复的，无论是胆管修补、胆管端端吻合或胆管空肠吻合都能有不错的效果，手术的方式要根据胆管损伤的情况而定。所以都应力争在术中及时做胆管修复或重建术[3]。

　　2.2.2 术后发现的胆管损伤的处理

　　手术中及时发现胆管损伤是早期处理的最佳时机。然而，在临床上有不少胆管损伤未能于术中及时发现。本组中只有3例于术中发现，其余9例于术后因出现黄疸、胆汁性腹膜炎、胆漏等症状才发现，因错过了最佳时机且腹腔感染严重使手术修复困难且失败率高。即使如此，若能采取正确的手术方式，同样可以取得良好的预后;但若手术方式选择失误将给患者造成更大的痛苦，面临再次手术的严重后果。本组9例中1例因胆总管十二指肠吻合后返流性胆管炎、1例因胆管端端吻合后胆漏而再次手术，给患者造成了极大痛苦，但所幸无生命危险。所以当手术后出现胆漏、胆汁性腹膜炎或黄疸等症状时，手术者不宜存在侥幸心理，采取保守、观察的方法，而应果断、及时地手术探查，术中选择正确的方式，以免贻误早期治疗的最佳时机。

　　2.2.3 胆管损伤的再手术问题

　　对于胆管损伤修复后出现的胆漏，若仍有腹膜炎存在，作者认为应尽快进行手术治疗，术中根据具体情况决定能否再次修复或仅行腹腔充分引流。本组中1例发生胆漏，术中因局部炎症不明显而改行胆总管空肠Rouxeny吻合术，术后修复良好。若胆总管十二指肠吻合术后反复出现胆道感染的，亦宜尽早改行胆总管空肠Rouxeny吻合术。

　　2.2.4 胆管损伤处理的手术方式

　　胆管损伤处理的手术方式多样，但总的来说有三种：胆总管切开T管引流。对于胆总管在术中因牵拉或电烧灼的小损伤(0.3 cm以下)，可于损伤部纵行切开胆总管放置T管引流，术后按胆总管探查术护理，均能顺利恢复，不存在修补引起的胆管狭窄问题。断端吻合术：胆总管横断伤手术中或术后发现的，若能行断端吻合恢复其正常解剖结构那是最理想的状态。但是在实际临床中，因损伤处常呈缺血状态，且胆管横断后均有不同程度回缩，若要断端吻合必须进行修剪，这样就造成了两断端存在不同程度的张力，加之周围炎症、水肿，所以断端吻合不当极易造成愈合不良，导致胆漏或狭窄的发生。故选择此术式应有良好的条件;胆肠吻合术：胆肠吻合包括胆管十二指肠吻合及胆管空肠Rouxeny吻合术两种术式。因肠内容物返流，上行性胆道感染应是肠吻合术后狭窄复发的一个重要原因，而胆管空肠Rouxeny吻合术正好能扬长避短，减少此并发症的发生。故作者主张采用此术式。有资料报道，由于新近发生的损伤胆管较细，一般不宜做胆管十二指肠吻合，应优先考虑胆肠Rouxeny吻合[4]。

　　2.3 胆管损伤的预防

　　分析胆道外科手术失误的教训时发现，发生失误的原因有如下几种因素：对肝外胆道的局部解剖缺乏足够的认识;手术野暴露不清，解剖技术与手术操作技术不够熟练;对病理变化与复杂情况缺乏正确的判断;骄傲自恃，疏忽大意[5]。胆管损伤重在预防，次在治疗。若能克服以上各种情况，胆道损伤是可以预防的。这就要求我们反复复习胆道的局部解剖，掌握胆道的各种变异及病理情况，术中暴露清晰，遇到出血情况时避免盲目钳夹、烧灼，始终要保持高度的警惕性，不能疏忽大意。只要能做到以上几条，胆管损伤是可以从源头上杜绝的。

　　【参考文献】

　　[1]王敬，周宁新，段云鹏.医源性胆管损伤早期处理失败的原因分析[J].中国实用外科杂志，2004，9(24)：557.

　　[2]杜成友，马绍华，杨祖奎.胆囊切除术中的医源性胆管损伤六例分析[J].中华普通外科杂志，1998，3(13)：145.

　　[3]黄晓强，黄志强.医源性胆管损伤的处理[J].中国实用外科杂志，2001，7(21)：414.

　　[4]梁力建，黄洁夫，殷晓煜.胆道手术中的医源性胆管损伤[J].中国实用外科杂志，1996，16(8)：467.

　　[5]蓝瑚，夏穗生.外科手术失误及处理[M].昆明：云南科技出版社，1998：247.