严重创伤性肝破裂手术治疗148例
发表时间：2011-07-25 浏览次数：449次
作者：陈斌,胡义利,姜远辉,姜丰星,赵成健 作者单位：青岛市立医院肝胆外科
【关键词】 严重创伤性肝破裂,手术治疗
肝破裂目前仍是最常见的腹部外伤之一,其中大部分死于事故现场和转送途中失血性休克,仅部分病人经积极抗休克和手术治疗得以存活。我院从1990年8月至2010年6月共对148例严重创伤性肝破裂病人施行手术治疗，取得满意效果,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组共148例，男112例，女36例，年龄14～63岁，平均45.6岁。致伤原因：车祸伤94例，坠落伤33例，枪弹伤10例,钝物击伤11例。肝损伤部位：左肝44例，右肝68例，同时累及左右肝31例，左肝及尾状叶4例，尾状叶1例。合并其他外伤：颅脑外伤28例，肋骨骨折42例，下肢脊柱及骨盆骨折23例，肾挫裂伤3例，胰腺挫伤2例，脾破裂7例，十二指肠破裂1例，胆囊撕裂1例。肝损伤严重程度根据美国创伤外科协会肝外伤分级：Ⅱ级55例，Ⅲ级54例，Ⅳ级38例，Ⅴ级1例。148例中128例经腹腔穿刺和/或急症B超、CT证实诊断，输血抗休克治疗同时送入手术室。手术方法：肝创面缝合法71例，不规则肝叶切除和清创切除术48例，右半肝切除1例，左半肝切除术18例，左半肝切除右肝缝合胆总管T管引流5例，纱布卷填塞法4例,全肝血流阻断肝后下腔静脉修补并尾状叶部分切除术1例。
1.2 治疗结果:全组病人术中死亡6例,2例输血大于4000ml病人术后12～48h死于DIC,1例纱布卷填塞法病人术后5天拔除纱布时再次出现大出血，死于失血性休克，3例术后2～18天死于肝、肾等多脏器功能衰竭。周期性胆道出血4例，行经皮肝动脉栓塞术(TAE)，治愈。胸腔积液感染及膈下脓肿8例经穿刺置管引流治愈。胆瘘12例，经留置腹腔引流10～42天10例拔管治愈，2例60天后行T管拔除,窦道空肠吻合术治愈。全组治愈率95.9%，死亡率4.1%，并发症发生率16.2%。
2 讨论
2.1 诊断与手术时机：肝脏位于右上腹，凡遇有下胸部或右上腹部的外伤而表现为休克、腹膜刺激、腹腔穿刺抽出不凝血诊断肝破裂并不困难。急症床边B超可以发现腹腔积血和肝包膜连续性消失肝实质断裂处回声改变，以其无创、方便、低价可作为首选检查。合并颅脑伤、骨折及腹腔其他脏器损伤的病人为尽早明确诊断可首选CT与其他脏器一并检查明确诊断。根据损伤情况、有无合并伤和休克程度决定手术时机：当无休克或轻度休克明确诊断后尽快手术，中、重度休克快速加压输血、输液的同时迅速手术。
2.2 手术方法方式：打开腹腔后可循血块或活动性出血找到出血位置，此时可能因为腹内压降低或血块去除，肝创面出血可能激增，应迅速果断阻断肝十二指肠韧带控制出血并明确部位和程度后决定手术方式(1)肝创面缝合法：该方法适用于无主要胆管、血管损伤的Ⅱ、Ⅲ级肝破裂，本组施行71例经止血钳探查其深度2～3厘米，清除表面失活肝组织后使用大弯圆针粗丝线做深部贯穿缝合，缝合要求距创缘2.5厘米以上，沿圆针弧度进出针，底部不留死腔，缝完后一起打结，肝表面可置明胶海绵一并打于结下，防止缝线切割，并起止血作用。(2)不规则肝叶切除和清创切除术：该方法用于肝实质大块毁损无法修补毁损肝组织,以及有叶段胆管、血管损伤或为显露和修补肝后下腔静脉而实施，有报道急诊条件下手术死亡率高故主张应严格掌握手术指征。在其他止血方法均告失败时实施。本组共实施48例其中一例自门静脉右干至胆囊床撕裂肝Ⅳ、Ⅴ段严重毁损清除失活肝组织，并行门静脉右干修补后肝创面上下唇型对陇缝合，术后14天出现上腹绞痛，呕血，经选择性肝动脉造影检查后证实为胆道出血，术中施行栓堵术治愈。我们的体会是外伤性胆道出血常与肝中央破裂或深部残留死腔有关，由于损伤的肝组织坏死、液化感染，继而侵蚀血管发生出血，往往先形成血肿，然后再破溃至胆管内引发出血，故缝合肝断面时既不能太深影响重要管道，又不能太浅留有死腔如果不能排除主要胆管损伤可作胆总管探查并经T灌注水证实发现胆瘘裂口应仔细处理可减少术后并发症的发生。(3)规则性肝叶、半肝切除，本方法存在的争议较多，病人往往死于低温血液凝固障碍(hipotherimia cogulopathy)[1，2]本组共施行右半肝切除1例，左半肝切除术18例，左半肝切除右肝缝合胆总管T管引流5例其中右 肝切除病人术后第2天死于DIC及多脏器功能衰竭，左肝切除病人均平稳渡过围手术期。我们认为急症右肝切除是死亡率高的重大手术，应慎重施行。由于左肝为非主力肝，切除相对右肝较容易，在加强围手术期监护的条件下行左外叶及左半肝切除是安全的，相反强求修补及不规则切除可能会带来胆瘘、出血及脓肿形成等多种并发症。(4)肝后下腔静脉破裂或肝后静脉破裂修补术:当用纱布垫局部压迫或肝门阻断仍不能控制肝脏创面大出血时,提示有肝静脉主干和肝后下腔静脉的撕裂。肝后下腔静脉壁薄而且位于肝实质深面显露和修补均较困难，病死率可达60～100%(平均83%)。[3]本组1例病人采用全肝血流阻断肝后下腔静脉修补并尾状叶部分切除术取得较好效果。我们的体会是一、开腹后Pringle手法或肝门阻断带阻断入肝血流，出血不能控制，此时不能继续探查出血或翻动肝脏以防裂口继续扩大。应将肝脏向后压迫第二肝门起到暂时止血的目的同时迅速决定行肝后下腔静脉或邻近下腔静脉破裂修补术。二、全肝血流阻断前应加压输血补足液体使血压基本正常，中心静脉压升至8～10mmHg以防阻断下腔静脉时血压急剧下降。三、完成全肝血流阻断后从肝后方用4-0Polin线修补裂口，开放全肝血流后只要没有大的活动性出血即可，创周渗血可通过纱布肝周添塞法止血。填塞法曾被认为是肝后腔静脉或主肝静脉破裂的禁忌证[3] ，但Beal[4]曾报道6例肝后下腔损伤后采用纱布添塞法全部获救。我们认为在处理完大的血管裂口后再施行纱布添塞是一种有效的方法。(5)纱布卷填塞法：用纱布填塞肝创面治疗肝外伤已有80多年的历史，曾因易造成肝组织坏死、感染、胆瘘及继发出血被一度摒弃。本组采用纱布卷填塞法4例1例纱布卷填塞法病人术后5天拔除纱布时再次出现大出血，死于失血性休克，其余3例均存活其中1例取出纱布卷后胆瘘，经引流后愈合。我们认为在下列情况下纱布卷填塞法不失为一种抢救病人生命重要方法：一、术前存在肝硬化凝血功能障碍或大量输血导致凝血病。二、病人年龄较大，存在合并症而病情危重不能耐受较大手术者。三、两侧肝叶内多发血管撕脱伤出血量大而不能控制者。四、创面经缝合、修补、切除仍不能控制创周广泛渗血者。有学者认为纱布添塞后感染率高而主张尽早拔除，本组1例5天拔除再次出现大出血，其余3例7～10天拔除未出现大出血，故我们认为在加强抗感染措施的前提下适当延迟拔除时间是可取的。
【参考文献】
[1] 黄志强.肝外伤治疗观念上的转变(二)[J].中华创伤杂志，2000.16:317-318.
[2] 麻小林，杨志焕，王正国，等.209例肝脏损伤的院内救治[J].中华创伤杂志，2002，18：100-102.
[3] 吴孟超，主编.肝脏外科学[J].上海：上海科学技术文献出版社，上海科技教育出版社.2000.:507-512.
[4] Beal SL. Fatal hepatic hemonhage:an unresolved problem in the management of complex liver injuries[J].J Trauma,1990,30:524-538.
