肝硬化患者胆囊结石的外科处理
发表时间：2011-07-25 浏览次数：390次
作者：覃文,程德志,黄雪卿,伍剑飞 作者单位：端州区人民医院，广东 肇庆
【关键词】 肝硬化,胆囊结石,外科处理
有报道指出，肝硬化患者合并胆囊结石的发病率逐渐增高[1]。因患者肝功能异常，且多数合并门静脉高压症，其手术的危险性较无肝硬化显著增高。我科于2000年1月至2008年6月对38例肝硬化合并胆囊结石的患者施行了胆囊切除术，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
....0本组38例，男24例，女14例;年龄29～67岁，平均46岁。术中取部分肝组织，经术后病理证实均为肝炎后肝硬化。本组患者均排除肿瘤等重大疾患，临床表现均为右上腹疼痛。38例均经B超证实为胆囊结石、胆囊炎。肝功能异常和凝血酶原及活动度异常者22例，经过保肝、利尿、纠正凝血机制、间断给予白蛋白等处理，肝功能及凝血机制均有改善。术前肝功能按Child分级评价为A级30例、B级8例。乙型肝炎表面抗原检测均为阳性。CT检查胆囊有不同程度的转位、壁厚和结石。
1.2 手术方法
本组38例均在连续硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉下实施胆囊切除术。
1.3 结果
本组病例手术出血量平均为300 mL，而同期无肝硬化行开腹胆囊切除术142例，平均出血量150 mL。其中，Child B级8例重度肝硬化者术中出血量较大，约400～600 mL。患者术后均有不同程度的转氨酶、胆红素升高。有腹水形成者12例，经保肝治疗后，肝功能恢复，腹水消退。术中探查肝脏呈小结节型肝硬化者9例，大结节型肝硬化者12例，混合型肝硬化者17例。术后切口感染5例，经换药、引流等处理后愈合。本组患者平均住院时间为21 d，而同期无肝硬化者平均住院时间为10 d。
2 讨论
胆囊结石是腹部外科常见的疾病，胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方法。对于有症状和(或)有并发症的胆囊结石患者，应及时行胆囊切除手术。由于肝硬化患者肝功能不良至凝血等功能下降，同时门静脉高压至胆囊周围血管增生曲张等原因，肝硬化患者实施胆道手术的危险性及其并发症的发生率明显高于非肝硬化者，故择期手术应正确掌握手术适应证：①对于无症状的胆囊结石可定期随访，若胆囊壁未增厚则可不必手术。②对Child B级、有症状的胆囊结石，如凝血酶原活动度(PTA)、总胆红素、ALT皆正常，才有手术指征;如上述检查明显异常，则应待其改善后再考虑手术治疗。③对Child C级者除非必须一般不宜手术。
鉴于肝硬化胆囊切除术的手术风险显著高于一般的单纯胆囊切除术，故围手术期处理有其特殊性。笔者认为，应遵循以下原则：①术前测定患者的肝功能和凝血机制。如有异常，应以注射维生素K、输注血小板和新鲜血浆等措施加以纠正。还须有足够的备血，以防术中发生大出血[2]。②正确选择切口。肝硬化患者，特别是血吸虫肝硬变者，其肝左叶的代偿性肿大使肝门结构发生了较大的偏移，胆囊可处于腹外侧区，上腹部右侧经腹直肌切口有时难以见到胆囊。即使窥视到，采用此种切口手术难免要加大牵引力度而导致胆囊床撕脱出血，造成止血困难。因而采用术前B超体表定位辅以肋缘下切口较为合适。③注意手术操作要轻柔。肝硬化发展至门静脉高压期，胆囊周围粘连面的侧支血管密布，如麻醉不甚满意，暴露不够理想，金属拉钩的使用应十分小心，稍有不慎，即可导致上述血管擦破出血，使手术者陷于被动境地。提倡加大纱布垫，轻柔地牵引暴露，最大限度地减少术中出血。④灵活选择手术方式。常规胆囊切除术要求胆囊完整地切除，胆囊管不要残留过长，以不分破胆囊、不污染术野为宜。但当肝硬化患者的胆囊纤维化粘连性增厚致分离解剖相当困难时，可行改良切除术。即在直视下切开胆囊，将胆囊裸露而全层切除，肝面胆囊窝处黏膜以电凝烧灼或石碳酸化学性破坏，遇Calot三角冰冻性粘连分离时，可以做内荷包方式处理胆囊颈部，以减少三角区分离时的大出血和防止误伤胆管。本组有2例患者因Calot三角冰冻性粘连，胆囊增厚，周围静脉丛曲张明显，分离胆囊床较困难且渗血较多，行胆囊部分切除，残留胆囊黏膜予电凝烧灼，胆囊颈部予荷包缝合关闭，患者术后恢复顺利，痊愈出院。对于肝功能较差，术中病情不稳定伴有休克的患者可简单手术，即切开胆囊，取出结石，行胆囊造瘘术，以尽量减少创伤，缩短手术时间。⑤仔细处理出血点。胆囊床局部出血者可用温热盐水纱布压迫数分钟，直接缝扎出血点。胆囊床弥漫性出血者可加压填塞，大网膜裹以明胶海绵压迫创面，缝合胆囊床[3]。如遇胆囊三角区出血，因肝硬化门静脉高压时胆囊静脉与门静脉常有侧支血管相通，分离时易出血。若采用钳夹止血则往往因静脉壁薄而脆，缺口越夹越大，直至不可收拾。故宜先行肝十二指肠韧带阻断，吸引器吸净积血，显露出血点，仔细缝扎。严禁盲目钳夹，大块结扎，以防损伤胆总管和门静脉。⑥放置腹腔引流管。术后保持体位引流，以防止膈下和肝下积液、积血，导致继发感染。同时，可根据腹腔引流液的性状判断腹腔可能出现的情况，从而更好地观察病情，及时处理。⑦术后积极行保肝、利尿、减黄等支持治疗，及时纠正低蛋白血症，严格筛选对肝功能损伤小、广谱、抗菌能力强的抗生素。
【参考文献】
[1] 程波，童强，邵军，等. 胆囊结石合并肝硬化的治疗探讨(附34例报告)[J]. 中国医师杂志，2005，7(1)：112-113.
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[4] 任仰科，张亚兴. 肝硬化、门静脉高压合并胆囊病变一期贲门周围血管离断术及胆囊切除术的可行性探讨[J]. 中国现代外科进展，2003，6(4)：246-247.
