老年胆石症外科诊疗临床分析
发表时间：2011-07-25 浏览次数：415次
作者：冯秋生 作者单位：河北省唐山市丰南区医院
【摘要】目的探讨老年胆石症患者外科诊疗特点以及并发症有效预防措施。方法 回顾性分析我院收治胆石症行外科手术老年患者46例，分析临床诊断特点和治疗方法。结果46例胆石症患者治疗中无死亡病例，术后痊愈出院38例，自主出院8例。术后出现并发症16例，以肺部感染和心血管疾病为主，发生率34.8%。结论 老年胆石症就诊患者一旦确诊后，首先对合并疾病给予适当处理，再给予积极手术治疗，重视围手术期的处理，可有效避免严重并发症的发生。
【关键词】 老年人,胆石症,外科
胆石症是临床外科常见病和多发病之一，随着生活水平的提高，胆石症患者日益增多，同时社会老龄化增加，也导致老年胆石症患者逐步增多，胆石症大约占老年外科疾病10%左右[1]。本研究对我院2008年6月至2009年10月收治胆石症行外科手术老年患者46例进行回顾性分析，探讨临床治疗特点，如何正确处理围手术期情况，选择手术时机以及手术方式等，最大限度降低并发症的发生、降低病死率。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院收治胆石症行外科手术老年患者46例，男21例，女25例;年龄65～84岁，平均年龄74.8岁;65～70岁12例，70～80岁31例，80岁以上3例。胆石症病史2～25年，既往有胆道手术史患者9例。患者入院时临床症状有恶心、呕吐、上腹部疼痛、发热及寒颤等，其中腹胀腹痛36例，恶心、呕吐24例，发热41例，伴有意识改变等休克表现5例。其中急性胆囊炎11例，急性化脓性胆管炎6例，急性结石性胆囊炎9例，慢性胆囊炎胆石症8例，胆总管结石8例、胆道感染4例。患者术前合并高血压26例，冠心病14例，心肌缺血9例，慢性支气管炎22例，肺气肿8例，糖尿病8例，肝硬化3例。合并一种疾病患者33例，合并2两种疾病8例，合并三种疾病5例。急诊手术25例，择期手术21例。
1.2 手术方法 所有患者均接受手术治疗，46例患者行胆囊切除17例，胆囊大部分切除5例，胆囊切除术+胆总管探查术12例，胆总管空肠RouxY吻合5例，胆囊造瘘4例，胆总管引流3例。所有患者均采取硬膜外麻醉或气管插管静脉复合麻醉。术前详细了解患者既往病史，常规进行实验室检查，包括血常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖，心电图、胸部X线片、B型超声或CT检查。对术前合并症，分别给与术前、术中、术后相应治疗及处理，术前调整患者临床指标至基本正常，调整患者状态至可耐受手术程度。有效控制手术时间，加强术中患者心电监护，预防缺血缺氧等，控制液体摄入量，减少心脏负担，适当给予心血管药物。术后给予适当合理有效的抗生素治疗，维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养支持，给予心电监护、吸氧等，防止各类并发症发生。
2 结果
46例胆石症患者治疗中无死亡病例，术后痊愈出院38例，自主出院8例。术后出现并发症16例，以肺部感染和心血管疾病为主，发生率34.8%，其中心功能不全2例，心律失常2例，肺部感染3例，尿路感染1例，低蛋白血症1例，腹水1例，急性肾功能不全1例，切口感染2例，切口裂开1例，胆瘘1例，术后胆道出血1例。术后患者住院时间58～30 d，平均14.7 d。
3 讨论
临床上老年患者由于长期体质虚弱，往往临床症状表现并不十分明显，所以老年患者胆石症临床表现缺乏典型性，同时存在其他合并疾病，诊断时较为困难，建议选择B型超声检查作为老年患者胆石症的诊断依据[2]。胆石症患者临床可见上腹部剧烈疼痛，咳嗽或深呼吸时加剧，或伴有恶心、呕吐，大量出汗，周身乏力，肝区有叩痛等。但老年患者由于器官功能衰退，免疫力低下，主诉腹痛会表征为剧烈。病情进展迅速，易发展为胆囊积脓、坏疽穿孔。原则上临床接诊老年胆石症患者，若患者无内科合并症尽早手术，存在合并症患者再给予针对合并症处理后48 h内进行手术治疗[3]。本研究中就诊老年胆石症患者27例为确诊后即刻急诊手术，其余21例患者入院后先给予抗感染治疗，稳定后择期手术。研究中发现择期手术患者术后恢复良好，与急诊手术老年胆石症患者的术后并发症明显减少。急诊手术患者术前也要做好积极的手术准备，尽快及时矫正患者重要脏器功能失调，如矫正水电解质失衡，给予大剂量抗生素以及适量肾上腺皮质激素改善患者临床症状等，术前积极措施可有效提高老年胆石症患者手术耐受性，帮助患者预后。手术宜在气管插管全麻下进行，以保证患者有足够的氧供[4]。手术方式的选择通常是根据患者病情的需要，手术原则是在患者手术耐受情况下，进行较为彻底的手术，避免患者需要再次手术风险。手术方式宜选择简单有效，以解除胆道梗阻为主。患者身体耐受允许下，尽量清楚解剖患者胆囊和胆总管，根据病情行胆囊切除或胆总管探查术，建立有效的胆道引流，通常是解除胆管梗阻后置T管引流。术中若未清晰解剖患者胆囊三角，则常规切除难度会增大，还可能损伤相邻血管和胆管，必要可行胆囊造瘘术，则操作简单有效，对患者创伤也小，手术时间短，手术风险降低[5]。
术后并发症除了与手术及护理相关外，还与术前合并症相关，所以老年胆石症患者术前一定要先有效治疗合并症[6]。例如高血压患者，术前要有效控制血压;糖尿病患者术前要有效控制血糖;纠正患者水电解质紊乱，适当补充蛋白，纠正低蛋白血症等。术后要严密动态监测血压，给予吸氧，促进排痰，加强抗炎治疗，必要时给予呼吸机辅助治疗。积极妥善处理术后并发症，密切观察患者体征变化，及时发现胆瘘、腹腔感染以及切口感染等。嘱患者术后进行早期活动，避免下肢静脉血栓、尿潴留等，促进机体早日康复。老年胆石症患者饮食以清淡、易消化为主，避免进食能引起腹胀食物及辛辣口味食品，防止胆囊剧烈收缩诱导急性发作。食物以蒸、煮为主，选用可利胆的植物油，忌油炸生冷食品。多吃蔬菜水果，限制食用动物内脏、蛋黄和肥肉等。肥胖老年患者还要适量限制糖类以及含糖量高食物，减少脂肪合成。
老年胆石症就诊患者一旦确诊后，首先对合并疾病给予适当处理，再给予积极手术治疗，重视围手术期的处理，可有效避免严重并发症的发生。
【参考文献】
1 王巍.80岁以上老年胆石症治疗分析.中国实用外科杂志，2002，2：82.
2 赵慈宝，夏泽斌.老年人胆石症164例临床回顾性分析.基层医学论坛，2006，10：973974.
3 戴坤扬，钮宏文，李里.高龄胆石症患者的合并病，并发症和手术时机.肝胆胰外科杂志，2002，12：2829.
4 王力，王云.老年人急性坏疽性胆囊炎的诊断与治疗.中国普通外科杂志，2005，14：585587.
5 王其海，陈清锋，陈国夫.老年胆囊炎胆石疗患者腹腔镜手术86例临床分析.中国基层医药，2008，15：673.
6 周宁新，万涛.肝胆管结石病的外科治疗决策.中国实用外科杂志，2004，4：110113.
