二孔法针式腹腔镜胆囊切除术的临床应用
发表时间：2011-07-01 浏览次数：1149次
作者：窦慧强，王彤，周雄 作者单位：(无锡市人民医院 微创外科，江苏 无锡 214023)
【摘要】 目的 探讨针式腹腔镜器械在二孔法腹腔镜中的应用。方法 2007年6月-12月采用针式腹腔镜器械完成二孔法腹腔镜胆囊切除术50例。结果 50例手术均顺利完成，其中1例改三孔法手术，2例针式器械改普通5 mm器械，无手术并发症。结论 针式腹腔镜器械结合二孔法腹腔镜胆囊切除术同样安全可靠，而且创伤更小。
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜，二孔法，胆囊
在熟练掌握二孔法腹腔镜胆囊切除术的基础上，我们于2007年6月-12月采用2 mm针式腹腔镜器械对50例患者实行二孔法腹腔镜胆囊切除术，获得较满意的效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组患者50例，男5例，女45例。年龄20～50岁，平均43.2岁，其中胆囊息肉样病变32例，慢性结石性胆囊炎18例，均为择期手术，占我院同期行腹腔镜胆囊切除术患者总数的12%。
1.2 手术方法 手术者及助手均站于患者左侧，采用全身麻醉，不留置胃管，于脐部作一约1.0 cm横行切口，以布巾钳提起脐周腹壁，以10 mm Trocar穿刺进腹，造气腹，气腹压力12～13 mmHg，置入30度腹腔镜(10 mm奥林巴斯电子腹腔镜)进行腹腔探查，主要了解脐部穿刺点下方有无肠管及血管损伤，于剑突下偏右侧作一2 mm切口，在腹腔镜直视下以针式腹腔镜用2 mm Trocar穿刺进腹，放入迷你抓钳提起胆囊，了解胆囊粘连情况及胆囊三角情况，判断能否行二孔法腹腔镜胆囊切除术，随后向左侧延长脐部切口约3 mm，穿刺置入5 mm Trocar，放置弹簧抓钳牵引，2 mm Trocar放置2 mm针式电钩，解剖胆囊三角，完全游离出胆囊管及胆囊动脉，随后2 mm Trocar放置迷你抓钳牵引，5 mm Trocar处放入5 mm连发钛夹(Tyco Healthcare)，钳闭胆囊管及胆囊动脉并切断，更换回2 mm针式电钩及弹簧抓钳，将胆囊从胆囊床游离，放入取物袋中，将脐部10 mm及5 mm戳孔间的组织切断，取物袋连同胆囊一起取出，结束手术。
2 结果
1例患者由于慢性炎症，胆囊管解剖困难，改三孔法腹腔镜胆囊切除术;2例患者由于角度问题，脐部施夹不理想，剑突下孔改5 mm Trocar并施夹，其余手术均顺利完成。手术时间20～60 min，平均35 min，术后未出现胆瘘等并发症。术后住院3～6 d，平均4.1 d。随访167例，时间3～6个月，复查B超未发现胆总管明显扩张及胆囊床包裹性积液。与我院同期完成的三孔法及二孔法腹腔镜下胆囊切除术相比，在手术时间、手术并发症及手术费用等方面无明显差异。
3 讨论
腹腔镜下胆囊切除术开展至今已经有20多年，腹腔镜下胆囊切除术已经成熟并成为胆囊切除病例的首选方案。随着手术器械的改进、手术经验的积累和手术操作的熟练，腹腔镜下胆囊切除术得到不断的改进，体现在手术操作孔的缩小和数量的减少：从初始的四孔到三孔，再到二孔，从1998年开始出现了针式腹腔镜(needlescopic)的相关报道[1]，可以使手术切口缩小至2.0～3.5 mm。近年来还出现了借助人体自然腔道的腔镜手术方式(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)[2-3]，借助特殊的软镜和手术器械，经过阴道和脐部行胆囊切除术，真正做到了体表无可见切口。每一次改进都体现了微创外科医师追求的目标：尽可能最小的手术创伤和体表的完好。
二孔法腹腔镜胆囊切除术在国内的报道始于2001年[4]，期间出现了许多不同的改进，包括使用特殊带操作孔的腹腔镜[5]，腹壁穿线悬掉胆囊辅助手术[6]，克氏针辅助操作[7]等，2005年Lee等[8]报道了二孔法针式腹腔镜胆囊切除术。
我们在这些方法的基础上进行了一定的改进，其优点在于：①脐部采用10 mm+5 mm Trocar的组合，普通的腹腔镜器械就可以操作，使用我院目前的电子腹腔镜可以获得高清晰的视野，有利于胆囊三角的完全解剖。同时也避免了带操作孔的腹腔镜引起的镜头晃动、视野不良等情况[4]。使用5 mm的弹簧抓钳牵引效果较好，也避免了2 mm器械滑脱后可能造成肝脏及隔肌戳伤等情况。②我们采用穿刺技术进腹，脐部及剑突下操作孔均采用Trocar转换，这样可以避免漏气，同时也方便器械的转换。③剑突下采用2 mm Trocar，减小了体表可见的创伤，具有很好的美容效果。通过Trocar可以使用所有的针式器械，相比克氏针具有更好的灵活性，我们有2例胆囊息肉合并慢性阑尾炎患者同时进行了胆囊切除、阑尾切除术，取得了良好的效果。
针式二孔法腹腔镜胆囊切除术也具有一定的局限性，主要在于：①牵引暴露效果不如三孔及四孔法腹腔镜胆囊切除术。②镜头和辅助牵引用的抓钳距离过近，配合不好时容易互相影响，我们的经验是利用30度镜头角度的转换，尽量使镜头和操作钳之间形成一定的角度，将影响降到最小。③针氏电钩过于柔软，不具有5 mm电钩钝性分离的作用，对解剖的要求更高，因此在粘连严重的慢性胆囊炎及急性胆囊炎患者并不适用，勉强手术可能造成严重的后果，反而达不到微创的目的。④从脐部上钛夹对胆囊管的解剖要求较高，残余组织多时容易影响钳闭效果。因此患者的选择及手术的操作非常重要。我们的经验是尽量选取没有炎症发作的胆囊结石患者或者单纯胆囊息肉患者。这类患者胆囊三角没有炎症粘连，解剖比较容易，在高清晰的电子腹腔镜下可以做到胆囊管和胆囊动脉的完全解剖，这样有利于钛夹的完全钳闭，我们手术的50例患者无一例出现胆瘘。
总体来说，NOTES技术利用人体天然的腔道，避免了体表的可见手术切口，具有良好的前景，但是NOTES需要特殊的设备，而且目前缺少大宗的病例报道，其推广应用受到一定的限制。而二孔法腹腔镜技术一般不需要特殊的设备，采用现有的腹腔镜设备即可进行，研究证明[9]：相对于四孔及三孔法腹腔镜胆囊切除术，二孔法腹腔镜胆囊切除术同样安全，而且手术切口的外观更为美观，术后疼痛更轻。而二孔法针式腹腔镜胆囊切除术较二孔法腹腔镜胆囊切除术优势更为明显[8]。相对于Lee等的方法，我们剑突下的切口更小(2 mm)，术后更为美观。
针式二孔法腹腔镜胆囊切除术是在标准腹腔镜胆囊切除术的基础上发展而来的，是对标准手术的一个补充，选择合适的病例，与四孔及三孔腹腔镜胆囊切除术相比同样安全可靠，而且体表可见手术切口小，具有良好的美容效果，值得在临床推广。
【参考文献】
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