腹腔镜胆囊切除术220例治疗体会
发表时间：2011-07-19 浏览次数：448次
作者：杨景奎,刘玉洁,侯雪松 作者单位：河北省秦皇岛市北戴河医院
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜，治疗结果
我院2002年9月至2009年12月对胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉施行腹腔镜胆囊切除(LC)术220例，收到了良好的治疗效果,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 220例中，男90例，女130例;年龄28～78岁，平均年龄54岁;病史1～20年。慢性结石性胆囊炎130例，胆囊息肉86例，急性胆囊炎4例。并存高血压20例，糖尿病10例，冠心病8例，有腹部手术史8例，慢性支气管炎6例，肝硬化1例。术后病理:胆囊息肉恶变2例，均于术后1年内死亡。
1.2 方法 患者均部采用气管插管全麻。术前不留置胃管、尿管。仰卧头高脚低位。CO2气腹压力10～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。采用四孔法，分别在脐下缘、剑下各切10 mm孔1个。在右肋弓下、右侧腹各切5 mm孔1个，置入套管。在电视直视下解剖calot三角，分离出胆囊颈管、胆囊动脉，近端用可吸收铗夹闭，远端用钛铗夹闭。用电钩顺行剥离切除胆囊。从剑下孔取出胆囊。电凝止血，必要时放置引流。切口用创可贴粘贴。术后抗感染治疗3 d。
1.3 观察指标 观察患者的疗效，并发症及随访情况。
2 结果
220例全部治愈。中转开腹3例(1.36%),其中胆总管损伤1例(0.45%)，术中出血1例(0.45%),设备故障1例(0.45%)。LC成功率98.64%(217/220)。术后随访，除术后病理报告胆囊息肉恶变2例，均于术后1年内死亡外，其余218例治疗效果满意。
3 讨论
3.1 严格掌握手术适应证 LC的手术适应证与术者的技术熟练程度、经验及开展腹腔镜工作年限有关。从广义上说，胆总管通畅行单纯胆囊切除术的患者均可以LC完成。目前，普遍公认的适应证为：胆石性胆囊炎，有症状无结石性胆囊炎，胆囊息肉样病变均为手术适应证。但具体选择上有较大差别，如急性胆囊炎、胆囊萎缩、肥胖症、有上腹手术史的病例，在开展LC初期应为相对禁忌。随着术者的经验的积累，操作技术的熟练，适应症可逐渐扩大，相对禁忌症可成为相对适应证。本组1例因大出血中转开腹病例，为肝硬化合并结石性胆囊炎，为手术适应证选择不当所致。
3.2 充分做好术前准备 基层医院开展腹腔镜手术，术前准备非常重要:(1)人员培训选派有经验的外科医生进修学习;开展腹腔镜手术初期邀请上级医院有经验的医生指导协助开展工作。(2)基层医院一般只有1套腹腔镜设备，术前一定做好检查工作，以免因术中设备发生故障而行中转开腹手术。本组中1例因设备故障而行中转开腹手术，应引以为戒。(3)做好患者的术前准备，全面检查，控制其他疾病，避免或减少术中、术后并发症的发生。
3.3 LC手术操作中注意事项 (1)LC的操作要点：LC操作成功的条件包括：可靠的腹肌松弛;适当的气腹压力，良好的显露和仔细的解剖。其中处理胆囊管和胆囊动脉是LC的关键步骤。注意事项：①穿刺孔为盲穿操作时要持续缓慢旋转进锥，切勿暴力操作。②目前已不常规留置胃管、尿管，但应术前排尿;麻醉插管前，加压给氧时压迫上腹部，避免气体进入胃内，如术中胃膨胀影响术野显露，可临时置胃管。③解剖胆囊管时应避开胆总管，明确三管关系再钳夹、剪断。④胆囊动脉变异较多。陈训如等[1]通过2 000例LC术中对胆囊动脉的观察报告：胆囊动脉有主干型(78%)，肝床迷走型(2%)和胆囊动脉细小迷走或缺如(11.4%)，而主干型中又有多走行。可有2支或2支以上，应仔细处理。⑤术中始终要注意保护胆道和周围脏器，每次电凝勾起组织不易太多太厚，电凝时间不易过长。⑥从剑下孔取出胆囊后检查术野有无出血。⑦对有渗血和少许渗胆汁或胆囊化脓等渗出较多的应放置引流。(2)胆道损伤问题：胆道损伤是LC特殊的、严重的主要的并发症。事实证明LC与开腹胆囊切除术比较，总体并发症发生率和手术病死率并无增加，但LC的胆道损伤发生率明显高于开腹胆囊切除术[2，3]。资料表明，开展LC最初的13例，胆道损伤发生率为2.2%或更高[2]，这必须引起LC工作者的重视。LC并发胆道损伤的常见原因：误将胆总管当胆囊管施夹切断;电凝点切时热力损伤;胆囊三角粘连勉强手术或过度牵拉撕裂等。本组1例因胆道畸形，解剖不清致胆总管横断，及时中转开腹胆囊切除术，行胆总管吻合术，术后恢复良好。应该认识到LC的胆道损伤是可以减少或避免的。除上述开展LC初期要求外，还应做到：①术者必须思想集中，一丝不苟地做好每一例手术。不粗暴解剖，不盲目钳夹，不随意切割和电凝。②解剖胆囊三角时，注意保护胆管，切勿大块组织电凝。③处理胆囊管时要明确三管关系，否则可逆行切除胆囊。④切勿过度牵拉胆囊和胆管。⑤术野冲洗后注意有无胆漏。(3)LC中转开腹手术问题：正确及时的中转开腹胆囊切除术是保证LC安全的重要措施，其比率与手术适应证的选择、术者的操作经验和器械设备的质量有关[4，5]。本组3例中转开腹手术后，均痊愈出院。应该认识到LC有一定中转比率的开腹胆囊切除术是正常的。LC不可能完全代替开腹胆囊切除术，术中出现特殊情况，镜下无法完成手术的情况下，切勿片面追求LC的成功率而勉强镜下操作，均应果断中转开腹胆囊切除术。以确保患者的安全。
总之，LC以其创伤轻、痛苦小、恢复快等优点受到广大患者的好评。只要掌握好适应证，充分做好术前准备，加上熟练的技术操作，LC的确是治疗胆囊结石、胆囊息肉的安全可靠的方法，可在我们基层医院广泛开展
【参考文献】
1 陈训如，Mack P主编，腹腔镜外科理论与实践.第1版.昆明：云南科技出版社，1995.230.
2 邓绍庆.腹腔镜胆囊切除术的胆囊损伤并发症.内镜外科杂志，1994，1：407.
3 郭建忠.腹腔镜胆囊切除术过程中胆管损伤的防治.河北医药，2008，30：1740.
4 王志伟，范岭.微创小切口及腹腔镜下胆囊切除术的研究.河北医药，2009，31：666.
5 葛欣，王晓平，冯丽君.复杂腹腔镜胆囊切除术318例分析.中国全科医学，2008，11：1396.
