老年性急性胆囊扭转26例诊治体会

　　作者：袁卫国,门彦宏,崔艳超　　作者单位：陕西省三原县医院普外科，陕西三原

　　【摘要】目的：探讨老年性急性胆囊扭转的临床诊断及治疗方法。方法：回顾性分析我院1988年-2009年26例老年性急性胆囊扭转患者的临床资料，其中20例患者术前确诊，6例术中确诊，急诊手术21例，保守治疗病情加重后手术5例，其中行传统胆囊切除术22例，腹腔镜胆囊切除术4例，术中证实胆囊顺时针扭转14例，逆时针扭转12例，坏疽14例，坏疽并穿孔7例。结论：早期诊断及行胆囊切除术是本病有效的治疗方法。

　　【关键词】 老年性胆囊扭转，诊断，治疗

　　胆囊扭转临床上较为少见，儿童发病更为罕见。Wendell[1]于1898年首次报道一名成人胆囊扭转，随后报道逐年增多。David[2]等统计欧美文献报告已达400例之多。因其发病率低，且无特异临床表现及多数临床医生对本病认识不足，术前确诊困难。

　　1. 病因分析

　　本病易发生于老年人，本组6例患者中，年龄在56-90岁之间，其中男性患者7例，女性患者19例。从手术过程所见分析，胆囊扭转的原因是胆囊本身解剖变异，导致胆囊系膜消失或过长，使胆囊悬吊于“肝床”上，增加了胆囊的不稳定性。其中有4种变异已被证实 [3-4]：(1)在胚胎发育的4-7周，胆囊部从肝憩室中变异移位，导致胆囊系膜消失，从而形成仅由胆囊管和胆囊动脉悬吊的浮动胆囊。(2)老年人脂肪减少，组织萎缩，弹性降低，胆囊系膜松弛，内脏下垂易使胆囊系膜变长。(3)胆囊底未附着于胆囊床上。(4)存在游离的肝叶，此肝叶未被冠状韧带和三角韧带固定，胆囊附着其上，此种变异较少见。存在以上解剖变异的易患人群，在各种促发因素的作用下可导致胆囊扭转的发生，如胆囊炎、胆囊动脉粥样硬化、脊柱后侧凸、临近脏器的剧烈运动、剧烈活动、腹部损伤、腹腔粘连、多次经产、产后状态、内脏下垂、体重骤减、便秘、医源性操作、乙状结肠扭转、腹泻等等[5-6]。胆囊扭转是先天易患因素和后天促发因素共同作用的结果，于胆囊结石关系不是很密切。本组病人中合并胆囊结石的患者6例与Nakao[7]等报道的比例一致。由此可见，胆囊结石不是胆囊扭转的主要原因。总结我院近十几年的经验得出：身高年老患者，极度消瘦患者患此病几率上升，特别是在腹压低下时，做前驱运动，使胆囊发生钟摆运动，同时在临近脏器和组织移动、蠕动时，很容易发生此病。所以高瘦体质和老年性驼背的本病发生率明显增高。胆囊扭转的方向受邻近脏器蠕动的影响，胃十二指肠蠕动可引起胆囊顺时针扭转，而横结肠蠕动可引起胆囊逆时针方向扭转，扭转方向无差异，本组病例术中所见与Nakao[7]等研究相符。

　　2. 临床表现和病理分析

　　本组26例患者均以急腹症就诊，主要表现突发性腹痛，以绞痛为主，呈阵发性加重，伴有恶心、呕吐，不完全性扭转病情进展较缓。查体有右上腹压痛感和肌紧张，Murphy征阳性，本组约17例患者可触及右上腹肿块，有明显的触痛，肿块大小不一，但时常会随病程进展而增大，在诊断过程中极易与急性胆囊炎相混淆，当合并穿孔时极易发生胆汁性腹膜炎，可出现高热、寒战、板状腹、血压下降等中毒性休克症状。我们在追问病史过程中多发现本病发作与体位的急剧改变有关，总结本病发病与胆囊炎区别在于发病24h-48h内，病人体温、脉搏、白细胞计数多数无变化，但48h后会出现发热、脉搏加快、白细胞计数增高，对抗生素反应差等与胆囊炎相鉴别。Lau[8]等通过临床观察及治疗总结出了胆囊扭转三联征：(1)瘦高老年患者或患有脊柱畸形。(2)典型的腹痛、恶心、呕吐、病程较短。(3)体检右上腹肿块，无明显中毒及黄疸症状，存在体温脉搏分离现象。

　　从病理上分析，胆囊扭转后首先是血运障碍，胆囊静脉先受阻，胆囊管扭闭，短时间内病变轻微，但会逐渐加重，胆囊肿大，壁增厚，特别是发生360。以上的扭转，可发生胆囊的急性缺血，使胆囊壁淤血、水肿，色暗红乃至黑色，可出现坏疽和出血，少见穿孔，局限性腹膜炎多见，当合并穿孔后可发展为弥漫性腹膜炎。病例分析扭转后腹腔内有少量的浆液性渗出，内含淋巴细胞和单核细胞、多型核和白细胞及浆细胞等，但多是无菌性的，细菌感染者很少见[9]。

　　3.诊断方法

　　胆囊扭转发病突然，实验室检查早期无特异性，故误诊率高，可达82%-100%[10]。后期才发现白细胞剧增，CRP(C反应蛋白)、CPK(肌酸磷酸激酶)升高，血沉加快。影像学诊断主要包括:B超、MDCT(多排螺旋CT)、ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)、HIDA(核素胆系扫描)MRCP(磁共振胰胆管成像)等，腹部B超是诊断本病的主要手段，胆囊扭转的一般声像图表现为：胆囊肿大，壁增厚，结石征少，与非结石性胆囊炎相似。特征性声像图表现为：胆囊离开胆囊窝游离于肝下呈移位漂浮征，或胆囊颈锥形低回声结构中含多条杂乱纤细光带，为过度伸展的胆囊颈、胆囊、胆囊动、静脉及胆囊系膜的回声[11]。CT检查无特异性。MDCT能够在肿大的胆囊右侧清晰地显示由扭转的胆囊管，胆囊系膜形成的“回旋”征象[12]。Usui[13]等研究认为MRCP可以清楚的显示扭转的胆管、胆囊管与肿大的胆囊之间的关系，由于胆囊管的牵拉，在肝外胆管处形成特异性的“V”型结构，可以明确胆囊扭转的诊断。

　　4.治疗方法

　　本组26例病例均行手术治疗，因为胆囊扭转可造成胆囊血运障碍，胆囊可在短时间内发生坏疽甚至穿孔。因此，一旦确诊或高度怀疑胆囊扭转应及时手术治疗，将扭转的胆囊复位后切除，如胆囊已坏疽，复位前应先吸除大部分胆汁，复位后在胆囊远端胆囊颈管部位近胆囊动脉处阻断血运，以减少毒素进入血液循环。腹腔镜胆囊切除应在确诊病例中进行，腹腔镜的优势在于确诊和治疗的双重价值，但胆囊扭转多伴有炎症，术中胆囊扭转颈部多有水肿粘连，解剖有一定困难，所以腹腔镜的使用应在操作技术熟练的医师中进行，以免损伤胆总管[14]。随着我国逐渐进入老龄化，本病发病有增加趋势，又由于老年患者多伴有心、脑血管疾病、糖尿病、肺心病等，使手术治疗及术后治疗风险相对较大，所以术前要全面分析病情，作出对患者的科学评估，充分与家属沟通，取得患者及家属的信任，果断手术治疗，术后充分治疗原发病及伴随疾病。综上所述，早期诊断和手术治疗是本病的最佳途径。

　　【参考文献】

　　[1] Wendel AV.A case of fcoating gallbladder and kidney complicated by cholelithiasis with perforation of gallbladder.Ann Surg.1898,27:199.

　　[2] Lemonick DM,Garvin R,Semins H.Torsion of the gallbladder:a rare cause of acute cholecystitis. J Enery Med,2006,30:397-401.

　　[3] Tarhan OR,Barut I,Dinelek H.Gallbladder volvulus:review of the literature and report of a case.Turk J Gastroenterol,2006.17:209-211.

　　[4] Daux F.Volvulus de la vesicule biliaire,J Chir,1925,25:356-357.

　　[5] Mararro A,Yahchouchy-Chouillard E,Spinelli R,et al.Gallbladder torsion:report of four cases and review of the literature.Asian J Surg,2002,25:175-178.

　　[6] Iannelli A,Marano A,Fabiani P,et al.Gallbladder torsion.A case report.Minerva Chir.2003,58:393-394.

　　[7] Nakao A,Matsuda T,Funabiki S,et al,Gallbladder torsion:case report and review of 245 cases reported in the Japanese literature.J Hepatobiliary Pancerent Surg. 1999,6:418-421.

　　[8] Lau WY,Fan ST,Wong SH.Acute torsion of the gallbladder in the aged:areemphasis on clinical diagnosis.Aust.N.I.J.Surg,1982,52:492-494.

　　[9] 许怀瑾 急性腹痛[J]中国临床医生，2005,33(9):19.

　　[10] Gonzalez-Fisher RF,Vargas-Ramirez L,Rescala-Baca E,et al.Gallbladder Volvulus.HPB Surgery,1993,7:147-148.

　　[11] Tarhan OR,Barut I,Dinelek H.Gallbladder volvulus:review of the literature and report of a case.Turk J Gastroenterol,2006,17:209-211.

　　[12] Tajima Y,Tsuneoka N,Kuroki T,et al.Clinical images.Gallbladder torsion shawing a “whirl sign”on a multidetector computed tomography scan.Am J Surg,2009,197:09-10.

　　[13] Vsui M,Matsucla S,Suzuki H,et al.Preoperative diagnosis of gallbladder torsion by magnetic resonance cholan giopancreatography.Scand J Gastroenterol,2000,35:218-222.

　　[14] Kim SY,Moore JT.Volvulus of the gallbladder:Laparoscopic detorsion and removal.Surg Endosc,2003,17:1849.