胰腺损伤与胰腺复合伤的诊断与治疗

　　作者：赵志华，孟智渊，李炜，朱黎庆　 作者单位：(上海中医药大学附属普陀医院 普外科，上海 200062)

　　【摘要】 目的 探讨胰腺损伤的诊断与治疗原则。方法 回顾性分析我院2002-2009年间来收治的35例胰腺损伤与胰腺复合伤患者的临床资料，总结其诊断和处理方法。结果 单纯胰腺损伤6例(占17.1%)，合并其他脏器损伤29例(占82.9%)，均行手术治疗，治愈30例，死亡5例。对Ⅳ级严重损伤中的3例患者先行控制性手术，后行确定性手术，获得成功。结论 对于Ⅰ级胰腺损伤行局部引流;Ⅱ级胰腺损伤行局部缝合及引流;Ⅲ级胰腺损伤行胰肠吻合等手术;对于Ⅳ级严重胰腺损伤患者先行控制性手术，后行确定性手术。

　　【关键词】 胰腺损伤，诊断，治疗

　　Abstract Objective To explore the strategy of diagnosis and treatment for pancreatic injury and combined injury with other organs. Methods The clinical data of 35 patients with pancreatic injury and combined injury with other organs were retrospectively analyzed， from which we summarized the methods of diagnosis and treatment for pancreatic injury and combined injury with other organs. Results In all cases， 29 cases (82.9%) combined with abdominal organ trauma and 6 cases (17.1%) with simple blunt pancreatic injury. All cases received surgical treatment， among them 30 cases were cured and 5 cases died. 3 cases with Ⅳ degree injury received damage control procedure firstly， then definitive operation was performed. Conclusion For pancreatic injury with Ⅰ， Ⅱ， Ⅲ degree， drainage， suture and drainage， pancreatojejunostomy should be selected respectively; for pancreatic injury with Ⅳ degree， damage control procedure should be adopted firstly， followed by definitive operation.

　　Key words pancreatic injury; diagnosis; treatment 胰腺损伤是临床上较少见的腹腔脏器伤，约占腹部损伤的1%~2%[1]。近年来随着交通事故和暴力事件的增加，胰腺损伤与胰腺复合其他脏器损伤(简称胰复合伤)的发病率有明显增多的趋势。当发生胰腺单纯损伤时，由于胰腺的解剖位置深在等原因而易致漏诊;而当胰腺损伤复合其他脏器损伤时，使术者的术时注意力往往集中于处理容易被探查发现的位置浅表的脏器损伤，结果疏忽了腹后壁深部的、胰腺部位的探查而致漏诊胰腺损伤。胰腺损伤在第一次手术漏诊后，如未能及时发现及再行手术将会造成腹膜后具有侵袭消化性破坏的胰性脓肿，造成致死性的胰腺及胰外组织的坏死与出血。我院急诊2002-2009年间共经治胰腺损伤及胰腺复合伤35例，现就其诊断与治疗进行阐述。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组35例，男31例，女4例，年龄18~63岁，平均36岁。伤后至入院时间30 min~4 h。交通事故伤23例，爆震伤1例，高空坠落伤5例，刀刺伤6例。入院时15例已发生休克。本组各例均具不同程程度腹痛及腹膜剌激征。全部病例均行手术治疗，其中单纯胰损伤 6例及胰腺复合伤29例，二者之比约为1∶5。

　　胰腺复合损伤的29例中，胰腺损伤合并十二指肠或胆道损伤5例，肝脏损伤16例，脾破裂13例，肾挫伤10例，结肠及胃损伤8例。在复合脾损伤13例中，1例行脾切除术后遗漏胰腺损伤，该例在术后6天经CT证实胰体、尾部损伤后即行腹膜后引流术，3个月后再行胰体、尾部及胰瘘切除术后治愈。

　　1.2 胰腺损伤分级与手术

　　本组35例胰腺损伤程度分级均采用LUCAS分级标准[2，3]：Ⅰ级：胰腺浅表组织挫伤，无胰管断裂，共13例。该13例行胰腺包膜切开减压加局部置双导管吸引引流术;Ⅱ级：胰腺包膜及实质的部分挫裂伤，全胰管完整，共10例。该10例行胰腺局部缝合加双导管吸引引流;Ⅲ级：主胰管断裂，胰腺部分和完整断裂或者破裂，共7例。该7例病例均行远侧胰腺与空肠Roux?鄄Y吻合，近端胰腺断端缝闭;Ⅳ级：合并有十二指肠、胆总管及胰头胰管损伤，共5例。该5例病情严重，其中2例行一期手术修复，术后因出现并发症死亡，余3例首先行控制性手术，在纠正休克的同时行局部止血、胰颈部坏死组织清除，局部置2根双套管进行持续冲洗吸引，72 h后待患者内环境纠正及稳定后行二次手术，如胰头缝扎胰管及缝合胰腺断端、胰腺远端与空肠行Roux?鄄Y吻合术、十二指肠破裂修补术、胆总管行T管引流术及十二指肠憩室化手术等，3例均获治愈。

　　1.3 治疗结果

　　治愈30例(占85.7%)，出现并发症7例(占20%)，其中胰漏5例，急性肾功能衰竭2例。死亡5例(占14.3%)，其中2例为胰腺损伤Ⅳ级患者，因一期确定性手术时间较长，术后因休克无法纠正死亡;1例因出血量较大，术中止血困难，于术后24 h内死亡;2例因术后出现肾功能衰竭死亡。

　　2 讨论

　　2.1 胰腺损伤及胰腺复合伤的诊断

　　由于胰腺位置深在，胃肠胀气影响，B超对胰腺损伤的诊断阳性率不高，本组病例中因病情危重者多，故多数首选CT检查，4例行B超检查者仅1例提示胰腺肿胀。35例患者均行腹部CT检查，发现胰腺肿大17例，胰腺断裂6例，胰周出血积液12例，故多层螺旋CT 是判断胰腺损伤最有价值的检查方法;同时腹部CT还可检出合并伤，为临床制定治疗方案提供重要依据[4]。

　　胰腺损伤伴有位置较浅的脏器损伤时如肝、脾、横结肠及小肠损伤，术者在完成处理这些脏器损伤后，极易疏忽腹后壁的胰腺部位的探查，结果遗漏了胰腺损伤。笔者在外院会诊中曾见1例腹部闭合性外伤，行脾切除术后，患者持续发热、左上腹及左肩疼痛不适，经CT检查发现胰体尾部上方积液。术后第6天再行引流术，吸出积聚的胰液200多毫升，并发现该部位胰腺裂伤，遂行修补手术及置双套管吸引引流。术后3个月再行胰瘘、胰尾部切除术，术后治愈。

　　故笔者认为，术时在处理表浅脏器损伤后应常规探查腹后壁。若行脾切除术后发现胰体尾部上方、前方腹膜后水肿，应考虑该部胰腺损伤，应当切开后腹膜探查;若发现十二指肠降部旁水肿，则可能为胰头、颈部损伤，应作Kocher切口探查胰头体部后侧;若发现在横结肠系膜根部左侧下方腹膜后水肿，应考虑胰体尾部下方损伤，若为右侧腹膜后水肿则应考虑胰头颈部损伤，均应切开探查。

　　2.2 胰腺损伤及胰腺复合伤的外科处理

　　胰腺损伤的诊断一旦明确，围手术期处理则极为关键。胰腺损伤的治疗因根据胰腺损伤的严重程度和是否合并其他脏器伤以及有无胰管损伤等因素决定手术方式。胰腺损伤多合并有其他脏器损伤，救治时要分清主次和先后。对腹腔内多发伤患者，首先应尽快控制出血，而后处理可能存在的空腔脏器穿孔或破裂，以挽救生命，减少腹腔污染，提高胰腺手术的成功率。救治原则是抗休克同时行剖腹探查术，先处理大血管及实质脏器损伤引起的大出血，其次是空腔脏器伤[5]。

　　胰腺损伤Ⅰ级只需切开挫伤部位被膜，安放双套管冲洗吸引引流，本组13例治愈，无并发症发生。胰腺损伤Ⅱ级，则进行清创止血、缝合及安放双套管冲洗吸引引流，即使发生胰瘘也是自限性的，可通过冲洗引流治愈，本组10例均治愈。Ⅲ级损伤本组7例，均行远侧胰腺与空肠Roux?鄄Y吻合，近端胰管缝扎，近侧胰腺断端缝闭。其中并发胰漏2例，通过加强换药及冲洗吸引引流可稀释胰液、胆汁，有效防止胰漏、胆漏及其引起的出血、感染而治愈[6];并发急性肾功能衰竭2例，于术后两周死亡。Ⅳ级损伤处理较困难，并发症多，本组5例，其中2例行一期手术修复，术后因出现并发症死亡;余3例首先行控制性手术，待病情稳定后行确定性手术，均获治愈。

　　2.3 胰腺损伤及复合伤的控制性手术的运用

　　本组早期2例胰腺复合十二指肠损伤伴严重出血患者，术时控制胃十二指肠动脉及肠系膜上动脉分支出血后，患者在采取抗休克措施的同时行十二指肠破裂伤修补、胰头部损伤修补、胰颈部断裂的主胰管结扎，缝闭其近侧胰端，远侧胰腺断端与空肠行Roux?鄄Y吻合等治疗胰腺损伤的确定性手术。术后该2例患者均死于休克不能回逆及弥散性血管内凝血(DIC)。而后期3例病情同前2例相似。我们采用了损伤控制性的手术策略，即第一次手术快速完成止血、十二指肠破裂处修补后，于胰腺损伤处置双套管，术后行灌洗吸引引流。第一期手术后72 h待患者病情稳定行确定性手术，即胰腺损伤处缝补，胰颈部主胰管近侧断端缝扎，胰腺近侧断端缝闭，胰腺远端与空肠行Roux?鄄Y吻合术。术后均有不同程度的胰漏，通过冲洗引流加强换药该3例均获治愈。

　　【参考文献】

　　[1] 姜洪池. 胰腺损伤[M]//吴在德，吴肇汉. 外科学. 北京：人民卫生出版社，2003：427-428.

　　[2] Lucas CE. Diagnosis and treatment of pancreatic and duodenal injury[J]. Surg Clin North Am，1997，57(1)：49-65.

　　[3] 曹永宽，张慧姿，田伏洲，等. 胰腺损伤的外科分级治疗与胰漏并发症的防治[J]. 西南军医，2008，10(3)：57-58.

　　[4] 董国礼，雍良平，黄小华，等. 胰腺损伤的影像诊断学[J]. 中国医学影像技术，2008，24(5)：714-717.

　　[5] 欧阳军，彭心宇，吉男，等. 胰腺损伤的临床处理与术式分析[J]. 中华普通外科杂志，2003，18(12)：758-759.

　　[6] 张敏，吴坚，孔雷，等. 闭合性胰腺损伤的诊断与治疗(附32例报告)[J]. 肝胆胰外科杂志，2009，21(3)：212-214.