胆道再次手术100例原因分析

　　作者：陆立，谭振刚，栾晓丹，周良，胡世国，徐伟峰 作者单位：解放军第230医院 普通外科，辽宁 丹东 118000

　　【摘要】 　　目的 为降低胆道再手术率，分析胆道再次手术的原因。方法 分析1996—2006年收治的100例多次胆道手术病人的临床资料，对其原因进行分析。结果 65%的胆道再手术原因是结石复发或残留，括约肌狭窄、胰头部肿块型胰腺炎、胆道损伤后狭窄和胆肠吻合口狭窄占26%，胆道系统肿瘤占5%。结论 胆道再次手术的主要原因仍是胆道结石残留或复发。降低胆道再次手术率的关键是手术方法的合理性和初次手术的彻底性。

　　【关键词】 胆道外科手术;再手术;胆道结石残留

　　Analysis of Factors Affecting Biliary Duct Reoperation in 100 Patients

　　Lu Li, Tan Zhengang, Luan Xiaodan, Zhou Liang, Hu Shiguo, Xu Weifeng

　　(Department of General Surgery, PLA No.230 Hospital, Dandong 118000, China)

　　Abstract： Objective To investigate the causes of biliary tract reoperation in order to decrease the reoperation rate. Methods The clinical data of 100 patients who underwent reoperation of bliliary duct diseases between the year of 1996-2006 were evaluated, and the causes of reoperation were classified and analyzed.Results The main cause of reoperation was recurrent or retained bile stone (65%). The other causes included stenosis of the sphincter of Oddi, focalized pancreatitis of the head of pancreas, traumatic stricture of bile duct and stricture of bilioenteric anastomosis (25%), and bile duct obstruction due to tumor (5%).Conclusion Recurrent or retained bile duct stone is the main cause leading to biliary reoperation. Thoroughness of the initial operation and rationality of operative procedure are the chief factors to decrease bile duct reoperation.

　　Key words： biliary tract; reoperation;retained bile duct stone

　　胆道疾病是腹部外科再手术率最高的疾病，临床上不乏多次进行胆道手术病人。再次手术不但存在肝门部解剖困难和容易造成胆道损伤等问题，而且增加了病人的痛苦。作者总结1996—2006年100例胆道多次手术病人的临床资料，分析导致胆道再次手术的原因。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组男41例，女59例。年龄16～87岁(平均56岁)。胆道初次手术距本次再手术时间为1 d至51年。其中3次以上胆道手术22例，4次4例。2例既往曾接受肝脏部分切除，7例曾施行经内窥镜十二指肠乳头切开治疗(Endoscopic sphincteromy，EST)。除此之外，既往曾施行胃癌根治术3例，接受十二指肠溃疡穿孔修补和胃部分切除各2例。

　　1.2 胆道手术原因

　　慢性结石性胆囊炎施行胆囊切开取石或胆囊切除，原发性、继发性胆总管结石和胆道蛔虫接受胆总管探查引流，化脓性胆囊炎或胆管感染梗阻施行胆囊造口术等为初次手术的主要术式(92%)，胆肠内引流术和其他手术占8%。胆道再手术原因以残留结石、结石复发和胆道炎性狭窄最多见，两者相加达91%(表1)。

　　为明确胆管形态、胆管狭窄部位和残留结石的数量和部位，括约肌功能，从而制定有针对性的手术方法，本组中44例采用的方法是经皮肤肝穿刺胆道造影(PTC)，其他检查，如CT、MRI和ERCP也有一定帮助。对胆总管结石和(或)Oddi括约肌狭窄多采用再次胆总管探查引流、胆肠吻合及肝叶切除等较为复杂的手术(表2)。本组再手术围术期死亡2例。术后全部病人都经追踪随访，随访时间1～20年，平均44月，91%效果良好。表1 100例胆道再手术原因(略)表2 100例胆道再手术术式(略)

　　2 讨论

　　胆道再手术率高的原因复杂，其特殊的解剖结构和疾病的多样性是再手术率高的主要原因，各种治标不治本的手术方法和原发病复发的各种因素都可以成为再次胆道手术的原因。初次胆道手术方式的选择、术中病灶的处置、手术对胆道的间接或直接损伤也都可能成为胆道再手术的原因。一些医院曾普遍施行的胆囊切开取石和近年开展的腹腔镜胆囊切除造成的胆管损伤也成为两个主要的医源性因素。

　　残余结石是胆道再次手术的最常见原因。事实上，胆道外科医生都不可完全回避胆道残留结石的困扰，也无人敢确保胆道手术后不再发生新的结石。仔细取出所有结石，反复认真地冲洗是预防残留结石的重要方法，常规施行胆道镜检查或胆道造影虽然增加手术时间，但确实能使残余结石率进一步降低。术中彻底解除狭窄梗阻和感染病灶、术后引流通畅也是减少结石的重要方法。拔出T管前仔细进行冲洗，确保无胆栓留在胆道也是预防胆道残留结石的重要方面。本组曾在PTC和经T管胆道逆行造影时发现病人胆道内有“胶冻样”堵塞物，加压冲洗时可以将其冲入十二指肠。这种胶冻样物质，可能是日后发生胆道结石的原因。这种在术前和胆道探查引流术后出现的堵塞物质可以是死蛔虫、也可以是胆栓。临床上，蛔虫堵塞或经T管钻出是常见的。故术前和术后的驱虫治疗也是预防胆道结石的重要工作。

　　本组胆道和括约肌的非结石狭窄26例。胆管炎性狭窄常发生于肝总管与胆囊管汇合部，或肝管接近肝门部，处理较困难。如果初次手术时这种胆管狭窄未予解除，很难避免再次手术。胆肠吻合口狭窄是胆肠吻合手术后面临的一个问题。本组中所涉及的胆总管十二指肠吻合(CDD)术后吻合口狭窄全部来自外院，而本院所进行的CDD无狭窄和再手术者，可见CDD术后的吻合口狭窄与手术技巧有一定关系。胆肠吻合口狭窄与吻合口建立的大小、胆管炎症、血供和吻合方法有关，也与早期炎症和吻合口瘘有一定关系。我们对所有胆肠吻合口早期都进行胆汁外引流，即便是吻合质量非常满意的CDD，也采用经鼻胆管引流的方法避免吻合口瘘和控制感染，确保吻合口愈合和通畅，从而获得较好的远期效果。在吻合方法上，主张采用大口径、黏膜对黏膜的肝胆管空肠吻合，吻合时主张用可吸收线，并将线结打在吻合口外面。

　　本组胆囊切开取石和胆囊造瘘术后再次手术患者7例，多为70～80年代期间进行的手术。随着麻醉和外科技术的提高，除非内科情况不允许，近年很少有不能切除的急性炎症胆囊，也并未因急症胆囊切除而增加损伤等并发症。从再手术的角度分析，胆囊造瘘应该属于技术性病灶残留，即所谓治标不治本。胆囊切开取石术后几乎所有病人都会复发胆囊结石。胆管囊肿空肠吻合术后发生的结石，与吻合口不通畅，囊肿内胆汁淤积或反复胆道感染有关。近年来我们全部采用胆总管囊肿切除，仅保留肝门部肝管的“喇叭口”进行肝管空肠吻合，未再发现结石和需要再手术者。

　　术中胆管损伤的初次手术基本是胆囊切除，特别是近年来腹腔镜胆囊切除成为胆管损伤的一个重要原因。无论是开腹还是腹腔镜手术，在分离胆囊三角时如能遵循“辨清三管一壶腹，纵向分离，钝锐结合和贴近胆囊”的原则，即能有效地避免胆管损伤。对于肝门部无法确定性质的管状结构绝对不能盲目钳夹和切断。对于瓷瓶样胆囊或胆囊三角胼胝样增生，胆囊管及其动静脉也常常增厚闭塞。此时应紧靠胆囊壶腹钝性分离，可交替使用分离钳、电凝钩、电凝铲和电凝吸引器。丰富的手术经验，认真和规范的手术操作是有效防止胆管损伤的关键因素。胆瘘是胆道外科较常见的术后并发症。对于术前B超和CT无法排除胆管存在结石者，我们多采用术前PTC检查。近年来我院施行的660例腹腔镜胆囊切除病人中，有7例采用此方法发现了肝胆管内的结石和病变，避免了腹腔镜胆囊切除后再次胆道探查术。

　　胰头肿块型胰腺炎也是胆道再次手术的重要原因之一。其病理特点是病变局限在胰腺沟状突部位的慢性炎症，部分胰腺实质被增生的纤维结缔组织所代替，手术中常无法排除胰腺癌。单纯探查引流后常导致T型管无法拔除，胆肠吻合后并发症多，远期效果不佳。我院近年先后手术治疗9例肿块型胰腺炎，其中本组4例胆道再次手术者均接受胰十二指肠切除(PD)，术后均无并发症，远期随访效果良好。对胰头炎症引起的胆道梗阻，如条件允许，应施行PD以从根本上解除胆道阻塞。

　　总之，胆道再手术难度大，危险性高，术前充分准备，特别是通过造影明确胆道疾病部位，手术治疗彻底和措施方法得当，是保证手术成功，避免再次手术的关键。