肝叶切除联合胆肠吻合治疗肝内胆管结石
发表时间：2011-07-15 浏览次数：394次
作者：周栋 作者单位：江苏省常熟市新区医院 普外科，江苏 常熟 215500
【摘要】 目的 探讨肝内胆管结石的手术治疗方法及其效果。方法 总结1997-2007年我院92例肝内胆管结石患者的外科手术治疗情况。其中A组50例行肝叶(或肝段)切除的各种术式，同时行胆管空肠吻合40例，T管和U形管引流分别为6例和4例;B组42例行非肝叶(或肝段)切除的各种术式，其中胆总管切开取石+T管引流28例，胆总管切开取石+U形管引流5例，胆总管切开取石+胆肠吻合9例。结果 A组无手术死亡;术后残留结石5例，残石率10%;症状复发2例，复发率4%，无再手术者。B组死亡1例，死亡率2.4%;术后残留结石8例，残石率19.5%;症状复发5例，复发率11.9%，其中有3例再次行肝叶(或肝段)切除治愈。结论 肝叶切除联合胆肠吻合术是治疗肝内胆管结石较为理想而有效的手术方式。
【关键词】 胆管结石;胆管，肝内，胆肠吻合
1 资料和方法
1.1 一般资料 从1997年8月至2007年8月间共收集并经随访半年以上的肝内胆管结石92例，皆经过手术治疗，其中行肝叶(或肝段)切除为主手术的50例(A组)及胆管切开取石为主手术的42例(B组)。男41例，女51例;年龄30~76岁，平均44岁;病程10个月至20年，平均6.5年;既往胆道手术史1次者18例，2次者10例，3次者8例，3次以上者9例，2例已行胆肠吻合后再次入院手术。全部病例均有不同程度腹痛，间歇性畏寒发热55例，伴黄疸者70例，胆道镜检查胆总管下端狭窄者32例，肝门部胆管狭窄12例，肝内胆管狭窄9例，伴Oddi括约肌功能障碍者5例，合并胆道脓肿7例，胆道大出血3例。结石分布：左肝44例，右肝23例，左右肝内均有结石者25例，54例伴有肝外胆管结石。
1.2 手术方法 B组采用胆总管切开为主的手术方法，尽量取尽结石后置T管引流28例，伴肝内主肝管狭窄者采用U形管支撑引流5例，伴胆总管下端狭窄者行胆总管空肠Roux?鄄Y吻合6例，胆总管十二指肠吻合3例。A组行病变肝叶或肝段切除，肝内外胆管无狭窄者置T管引流6例，残留肝脏仍有胆管狭窄者行U形管引流4例，肝内胆管或肝门部胆管狭窄者行肝内胆管切开、肝门部胆管整形后高位胆管空肠Roux?鄄Y吻合术14例，胆总管内径超过2 cm、胆总管下端狭窄或Oddi括约肌功能障碍以及双侧肝内胆管结石行大部分病变组织切除后仍有少量残余结石者行胆管空肠Roux?鄄Y吻合术26例。肝段切除情况见表1。
2 结果
A组/B组患者术后并发症情况：切口感染4/2、膈下感染1/1、肝脓肿0/1、胆道出血0/2、胆漏3/1，重症急性胆管炎1/2、肝衰1/1、多器官功能障碍0/1、肺部感染3/2、粘连性肠梗阻2/1、应急性溃疡1/1。术后并发症发生率A组32%(16/50)，B组35.7%(15/42)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，A组胆漏发生率较高，这与肝脏切除断面胆管分支未仔细结扎有关，一般保持引流管通畅即能治愈，B组胆道出血和重症胆管炎、肝脓肿的发生率较高，与结石残留、胆道狭窄、炎症有关，其中1例最终出现多器官功能障碍而死亡。术后随访80例，随访时间1年~8年，其中A组48例，B组32例。按黄志强疗效评定标准，A组优良41例，差7例，其中残石5例，症状复发2例，无再手术患者;B组优良19例，差13例，其中残石8例，症状复发5例，有3例再次行肝叶(或肝段)切除治愈。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
3.1 肝叶切除或肝部分切除治疗肝内胆管结石
通过对大量IHL患者的临床与病理学观察发现，反复发作的肝内胆管结石患者肝组织呈相应的病理改变，如纤维化、萎缩和丧失功能，后期还会出现胆管积脓或癌变，故1957年黄志强[1]就提出应该对发生病变的肝组织施行肝叶或肝段切除，这一原则目前已被广泛地接受。肝内胆管结石的好发部位依次为左肝外叶、右前叶下段和右后叶，左肝内胆管结石由于手术相对简单，病灶切除彻底，肝功能影响较小，近远期效果都比较好，这也是本组资料统计左肝叶切除较多的原因。右肝内胆管结石由于病变组织界限不清，肝内胆管狭窄错综复杂，右肝部分切除后对肝功能影响较大，故基层医院在开展右肝内胆管结石手术时存在一定顾虑，但我们认为只要在术前进行详尽的检查，合理掌握适应证，配合术中胆道造影、胆道镜检查，选择最佳手术方案，就其手术切除率和生存质量而言，效果也比较好。而针对左右肝内多原发灶的病例采用不相邻多肝叶、段切除附加二、三级肝管切开、整形、高位胆肠吻合术以减少肝组织切除的比例。本研究A组50例肝叶或肝段切除术无手术死亡，随访残石率10%，复发率4%，无再手术者。B组行非肝叶或肝段切除术，随访残石率19.5%，复发率11.9%，3例术后因残石、症状反复而再次改行肝叶切除才治愈。A组1例患者76岁，既往已行五次手术，并发肝脓肿、胆道大出血、肝功能障碍，最终经左半肝切除治愈，而B组1例46右肝内胆管结石患者行非肝叶切除手术却因结石残留、重症胆管炎、肝衰、多器官功能障碍而死亡。A，B两组残石及症状复发率差异有统计学意义(P<0.05)。但肝叶切除也有一定的并发症如胆漏、肝断面出血、肝功能衰竭等，故要合理掌握适应证[2]：①肝叶或肝段的胆管梗阻，呈纤维化、萎缩;②二级以上肝胆管狭窄伴结石;③节段性的IHL难于取尽;④一侧的肝脏毁损性改变;⑤IHL合并肝内胆管先天性疾病(Caroli病);⑥一侧肝内胆管结石并发局限性胆管源性肝脓肿;⑦合并难于控制的肝内胆管出血;⑧疑合并有胆管癌。
3.2 胆肠吻合术的合理应用 IHL的治疗原则除了切除病灶以外，关键还在解除梗阻和通畅引流，而肝内胆管狭窄是IHL的主要病理改变，也是导致结石复发、影响疗效的主要因素[3]。局限性的肝内胆管狭窄可以通过肝叶或肝段切除就能解决，但对肝内多叶、多段胆管广泛多发结石并多处胆管狭窄者，不宜切除过多肝组织，而胆道镜又难以通过狭窄的胆道取石，因此，既要解除梗阻又要尽可能保留有功能的肝组织最有效的方法是建立通畅的胆流通道特别是主肝管的通畅。IHL患者大部分合并有肝外胆管结石，胆管扩张、十二指肠乳头狭窄、Oddi括约肌功能障碍都是术后复发胆管结石的重要因素，而胆肠吻合是解决这一问题的直接方法。双侧、多发的肝内胆管结石往往伴有肝门部胆管狭窄和畸形，狭窄的处理包括高位胆管的切开、扩张、支撑、整形以及高位大口径胆肠吻合。当然，胆肠吻合是一个永久性的内引流，应严格选择，早期的胆总管十二指肠吻合术目前已基本废弃，近几年我们采用改良式胆管空肠Roux?鄄Y吻合术取得了满意的效果。如果区域性的IHL病灶已彻底切除，残留的肝内外胆管系统已无病变，则应保留胆管的正常生理功能而无需加做胆肠吻合[4]。
由于肝内胆管解剖结构复杂和变异较多的特殊性，无论采用何种形式的手术方式，均难完全避免残留结石或残留病变。术前详细的检查资料，周密的手术计划，配合术中胆道造影以及术中术后胆道镜的应用，手术方式的灵活选择，可能最大限度地降低残石发生率，提高治疗效果。
【参考文献】
[1] 黄志强，马霄. 肝部分切除治疗肝内胆管结石[J]. 中华外科杂志，1958，6：1221-1223.
[2] 杨忠义，苗雄鹰. 肝内胆管结石外科手术方法探讨[J]. 中国普通外科杂志，2006，15(3)：210-212.
[3] 黄志强. 应重视肝内胆管结石的诊断和治疗研究[J]. 中国实用外科杂志，1998，18(2)：65.
[4] 陈平，蔡景修. 肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄的外科治疗[J]. 肝胆外科杂志，2004，12(4)：241-242.
