肝癌术中腹腔内游离癌细胞与术后种植转移的相关性分析

　　作者：孙延富，程月娥，王振猛，袁莹莹 作者单位：第二军医大学东方肝胆外科医院，上海 200438

　　【摘要】 目的 分析肝癌术中腹腔内游离癌细胞数量与术后种植转移发生率的相关性，为肝癌术后种植转移的早期诊断、预测和预防奠定理论基础。方法 收集128例原发性肝癌患者术中的腹腔灌洗液，采用流式细胞仪DNA倍体分析技术计数其中的肝癌细胞数量，并对术后腹腔内种植转移情况进行随访。结果 肝癌术中腹腔灌洗液中游离癌细胞计数与术后腹腔内种植转移的发生率存在一定的相关性(r=0.628)，其中术中肝癌破裂组、肝癌部分切除组、肝癌自发破裂组为术后发生种植转移的高危组。结论 肝癌术中腹腔内游离癌细胞数量对术后种植转移的发生率有一定的预测作用，通过采取有效的措施以减少肝癌术中腹腔内游离癌细胞对术后种植转移的发生有一定的预防作用。

　　【关键词】 肝肿瘤，肝切除术，游离癌细胞，种植转移

　　Analysis of the correlation between the number of scattering tumor cells in peritoneal cavity during operation with liver cancer and the incidence of the postoperative seeding metastasis

　　SUN Yanfu， CHENG Yue’e， WANG Zhenmeng， et al. East Hepatobilliary Surgery Hospital， the Second Military Medical University， Shanghai 200438

　　Abstract Objective For early diagnosis， prediction and prevention of seeding metastasis after operation of liver cancer， the correlation of the number of intraoperative scattering tumor cells in peritoneal cavity and the incidence of the postoperative seeding metastasis were investigated. Methods Intraoperative peritoneal lavage fluid from 128 cases of primary liver cancer was collected. Then the number of tumor cells in it was counted by flowcytometer with DNA diploid analysis. The follow p for postoperative seeding metastasis lasted 6~18 months. Results The result showed there was a certain correlation between the scattering tumor cell counting in intraoperative peritoneal lavage fluid and the incidence of the postoperative seeding metastasis (r=0.628). The patients of intraoperative ruptured， partial resected and spontaneous ruptured liver cancer were in high risk of postoperative seeding metastasis. Conclusion The number of intraoperative scattering tumor cells in peritoneal cavity has predictable value for the incidence of postoperative seeding metastasis of liver cancer. Some maneuvers to decrease the scattering tumor cells during the operation of liver cancer may play a relative effective role in preventing the occurrence of its seeding metastasis after operation.

　　Key words liver neoplasms; hepatectomy; scattering tumor cells; seeding metastasis 原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其恶性程度高、肿瘤生长迅速，常可突破包膜生长而发生早期的肝内转移和形成门静脉癌栓。另外，肝癌组织十分脆弱，容易破裂出血，所以在手术过程中常易发生肝癌组织暴露、肝癌结节破裂、门静脉癌栓散落等情况，术后腹腔内种植转移的危险性极高。而一旦发生腹腔内种植转移，处理甚为困难，患者的预后也极差[1-2]。本研究通过在术中对腹腔灌洗液进行细胞学检查，并将腹腔内游离癌细胞数量与术后种植转移的发生率进行相关性分析，旨在对肝癌术后的腹腔内种植转移进行早期诊断和预测，并为进一步在术中采取相应措施达到早期预防的目的奠定基础。

　　1 资料和方法

　　1.1 病例资料 2004年3月-2005年2月共收集128例原发性肝癌病例，术后全部经病理检查证实。患者年龄为32～72岁，其中男82例，女46例。根据其病史及术中探查和手术操作情况共分六组，分别为：①术中肝癌破裂组，②肝癌部分切除组，③门静脉癌栓脱落组，④肝癌自发破裂组，⑤侵犯周围脏器组，⑥肝癌完整切除组(见表1)。各组间差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 术中腹腔内游离癌细胞的收集与检测 所有病例在开腹行肿瘤切除术后，即向腹腔内灌入温生理盐水500 ml进行腹腔灌洗，轻轻搅动灌洗液使其充分进入肝下及膈下等间隙，再以吸引器独立收集并尽量回收灌洗液。回收的灌洗液以2 000 r/min×5 min离心，沉淀物用PBS溶解，加入红细胞裂解液，用PBS清洗后，加入10%多聚甲醛固定，上流式细胞仪(Epics XL型，Coulter公司)，于肝细胞段开窗，根据DNA倍体分析计数其中的肝癌细胞数量。

　　1.3 术后随访 术后患者均被随访，随访时间6～18个月，中位随访时间16.6个月，失访5 例，随访率96.1%。以B超或CT影像学诊断手段作为术后腹腔内种植转移的诊断依据。

　　1.4 统计学方法 所有数据用均数±标准差(x±s)表示，计量资料统计方法采用方差分析、组间t检验以及相关性分析;多组计数资料采用R×C表χ2检验，两组间计数资料采用四格表χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 肝癌术后腹腔内游离癌细胞数与术后腹腔内种植转移情况 全部六组肝癌患者在术中收集的腹腔灌洗液中游离癌细胞计数见表2和图1所示。统计学分析表明：与肝癌完整切除组相比，术中肝癌破裂组、肝癌部分切除组、肝癌自发破裂组的腹腔内游离癌细胞均显著增高(P<0.01);而门静脉癌栓脱落组、肝癌侵犯周围脏器组其灌洗液中游离癌细胞计数与肝癌完整切除组相比，无统计学意义。1-5组腹腔种植转移的发生率均高于肝癌完整切除组，但仅有肝癌自发破裂组有统计学意义(P<0.01);多组分析表明患者腹腔种植转移发生率无统计学意义(P>0.05)，见表2。

　　2.2 肝癌术中腹腔内游离癌细胞数与术后种植转移发生率的相关性分析 将肝癌术中腹腔内游离癌细胞计数与术后腹腔内种植转移的发生率作相关性分析，结果如图2所示，相关系数为0.628。

　　3 讨论

　　3.1 肝癌术后腹腔内种植转移的早期预测及其意义 腹腔脏器恶性肿瘤切除术后的腹腔内种植转移，是腹部外科的一个较为常见的问题。肝癌的腹腔内种植转移，尤其是肝癌破裂后引起的腹腔内种植转移，几乎很难避免。由于其多发性和隐蔽性以及向其他脏器呈浸润性生长，使得再次手术治疗非常困难且根治率很低。而其他的保守治疗措施如全身化疗、TACE、局部酒精注射等，效果均不理想[3]，严重影响患者的术后生存期和生活质量。即使在术中采用肝癌肝叶切除术，术后腹腔内种植转移的发生也甚为常见[1，4]。因此，早期预测肝癌术后腹腔内种植转移的高危因素并在围手术期采取适当有效的防治措施，避免因医源性行为而引起术后种植转移的发生有着极其重要的意义，可望显著提高患者的术后生存率和生活质量，节约大量的医疗经费，具有显著的医疗价值和社会效益。对于胃癌、结肠癌、胰腺癌等术后腹腔种植转移的预防，文献上已有大量的报道[5-7]。

　　3.2 肝癌术中腹腔灌洗液中游离癌细胞计数及其预测作用 肝癌的种植转移，据我们临床观察常发生于肝癌自发破裂、手术过程中肝癌包膜破裂、不得已情况下的肿瘤部分切除、门静脉癌栓散落及肝癌侵犯周围脏器等情况之下。许多肝癌患者在手术过程中并未发现有腹腔转移，但术后不久即出现腹腔内种植转移，使其生存率明显下降。其原因可能有：?譹?訛术前腹腔内已有游离癌细胞存在，特别是肿瘤边界不清、已有周围脏器转移或术前已有自发破裂的肝癌。?譺?訛手术造成的癌细胞扩散及机体免疫功能暂时性下降，促进了游离癌细胞的种植及生长。有报道对腹腔灌洗液进行免疫学、细胞学检查，可以对腹腔恶性肿瘤的术后种植转移进行早期诊断和预测[7-8]。但对肝癌术中腹腔灌洗液中游离癌细胞数量及其预测作用国内外均无报道。我们的研究表明，不同的肝癌手术组中，术中腹腔内游离癌细胞数量有明显的差异。与肝癌完整切除组相比，术中肝癌破裂组、肝癌部分切除组、肝癌自发破裂组的腹腔内游离癌细胞均显著增高;而门静脉癌栓脱落组、肝癌侵犯周围脏器组其灌洗液中游离癌细胞计数，与肝癌完整切除组无明显差异。我们进一步对肝癌术中腹腔内游离癌细胞数量与术后种植转移的发生率进行分析，发现两者之间存在着一定的相关性(相关系数为0.628)，提示测定肝癌术中腹腔内游离癌细胞数量对术后种植转移的发生率有一定的预测作用，减少肝癌术中腹腔内游离癌细胞可能对术后种植转移的发生有一定的预防作用，其中术中肝癌破裂组、肝癌部分切除组、肝癌自发破裂组的腹腔内游离癌细胞计数和术后种植转移发生率均要高得多，为术后发生种植转移的高危组，应特别引起重视。

　　3.3 肝癌术后腹腔内种植转移的预防及其对策 目前，在预防肝癌种植转移方面，有报道通过术中高温灌洗及术后早期的腹腔化疗来预防腹腔种植转移等等[8-10]。但对肝癌腹腔种植转移预防的研究，国内外尚无文献报道。我们的研究表明，肝癌术中腹腔内游离癌细胞数量与术后种植转移的发生率有一定的相关性，提示可采用适当的措施以减少肝癌术中腹腔内游离癌细胞数量，可能对术后种植转移的发生有一定的预防作用，特别是对术中肝癌破裂组、肝癌部分切除组、肝癌自发破裂组的术后种植转移的高危组，其效果可能更为明显。而单纯采用传统的术中创面保护措施和关腹前腹腔灌洗液灌洗方法是远远不够的。我们将在目前的工作基础上，进一步在灌洗液中加入肝癌细胞敏感的化疗药物[11-12]。有针对性地利用含有有效化疗药物的灌洗液对肝癌手术患者施行关腹前的腹腔浸洗，以有效杀灭腹腔内的肝癌细胞，防止肝癌术后腹腔内种植转移的发生，进而形成较成熟和系统的预防肝癌术后种植转移的有效措施。

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