医源性胆胰肠结合部损伤的预防和处理

　　作者：高志清，付由池，刘正才 作者单位：(第四军医大学西京医院 肝胆外科，陕西 西安 710032)

　　【摘要】 目的 探讨医源性胆胰肠结合部损伤的预防和处理。方法 回顾性分析9例胆胰肠结合部损伤患者临床资料，经禁食、胃肠减压、应用抗生素和抑制分泌的药物或剖腹探查，行胆总管T管引流，清除腹内积液，充分引流等方法治疗。结果 本组9例中胆总管探查损伤1例，经内镜逆行胰胆管造影(encoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)损伤1例，经内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)损伤7例。死亡1例，治愈8例。2例经常腹部不适，不能坚持正常工作，仍在观察中，余6例恢复良好。结论 医源性胆胰肠结合部损伤应早发现、早处理，否则后果严重，预防损伤尤为重要。

　　【关键词】 胆胰肠结合部损伤，预防，治疗

　　胆胰肠结合部损伤，多见于胆总管探查和内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)手术中，损伤后轻者给患者造成痛苦，重者给患者造成沉重经济负担，甚至死亡。本组回顾性分析近5年所遇9例胆胰肠结合部损伤患者临床资料，总结经验教训，以期引起重视。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组共9例，男6例，女3例，年龄32～53岁。院外会诊5例，外院转入2例，本院发生2例。9例中，胆总管探查损伤1例，ERCP损伤1例，EST+套石篮损伤7例。

　　1.2 病情详情 各例病情及处理如下： 例1，男，53岁，因胆囊切除术后，胆总管残余结石，行EST取出结石，术后腹痛12 h请会诊，为腹膜炎，考虑切开十二指肠乳头部时造成损伤。剖腹探查，发现腹膜后感染，为乳头侧后壁损伤，乃缝合损伤处，行胆总管T管引流，胃管减压，腹膜后引流。经禁食、抗生素、营养支持治疗等，术后1个月余痊愈，无后遗症。

　　例2，男，45岁，胆总管残余结石行EST取石，切开乳头部损伤，致十二指肠瘘、腹膜炎，伤后24 h请会诊，剖腹探查证实乳头部右侧壁损伤，发生瘘，予破口修补，大网膜覆盖，胆总管置T管引流，胃管减压，腹腔双套管引流。术后仍禁食、抗感染、营养支持治疗，并予善宁等抑制分泌，经两个月逐渐痊愈，无后遗症。

　　例3，女，50岁，胆总管残余结石，行EST取石;术后右上腹部疼痛，发热，右上腹部压痛，肌紧张，但较局限。予禁食、胃肠减压、抗生素、营养支持等，经半个月逐渐好转而愈。

　　例4，男，40岁，胆总管残余结石，行乳头切开取石，术后腹痛、发热、腹膜炎，请会诊。已逾23 h，为弥漫性腹膜炎，行剖腹探查，腹腔内大量胆汁样液体，右上腹炎症水肿，冲洗腹腔，行胆总管T管引流，胃管减压，右侧腹及肝下放置引流。术后用抗生素、营养支持治疗，并用施他宁抑制分泌，经过一月余积极治疗病情逐渐好转而痊愈。

　　例5，男，30岁，胆囊结石，继发性胆总管结石，拟先行EST取尽胆总管结石，尔后行腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)。但在乳头切开取石术后，患者出现右上腹疼痛、发热，腹膜炎不甚明显，但便血5～6次/日，系柏油样便，有时色较红，脉率90次/min，血压尚稳定，血红蛋白由术前120 g/L降至54 g/L。经以下积极措施保守治疗：禁食、胃肠减压，全身予以止血剂，输血等，病情逐渐好转，出血停止，共输血约10 000 ml，拟先出院休养，胆囊切除以后再作安排。

　　例6，女，46岁，胆总管残余结石，行乳头切开取石，术后出现腹膜炎18 h，会诊认为乳头部损伤、十二指肠瘘、腹膜炎，开腹行胆总管T管引流，腹膜后及肝下放置引流，清除腹内积液及坏死组织。术后胃肠减压、抗生素应用、营养支持治疗，并用施他宁抑制分泌等，病情逐渐好转而愈。

　　例7，男，44岁，某医院外科主任，胆囊结石，继发胆总管结石，拟先EST取胆总管结石。行乳头切开取石，术后腹痛，逐渐加重，各种治疗无好转，病情重、处于休克状态，转入我院。经抗感染、抗休克，腹膜炎严重，全麻下行剖腹探查，行十二指肠右侧Kocher游离、引流，切除胆囊，胆总管T管引流，空肠造瘘。此后又先后行3次手术，引流腹膜后脓肿，清除坏死组织，继后又发生大出血，行清除血肿止血等。病情危重，转ICU病房监护2周，病情稳定后转回普通病房。其后发生十二指肠压迫，频吐胃内容物，予以持续胃管减压，空肠造瘘管营养及静脉营养等。患者拒绝再次手术，要求出院回单位医院治疗，2个月后胃肠道恢复正常。但1年后发生粘连性肠梗阻，再次入院手术。术后病情不稳定，转ICU治疗5 d，后病情好转回单位休养。该例先后5次重大手术，耗资80余万元，现仍不能坚持正常工作。

　　例8，女，50岁，外院行ERCP检查，损伤十二指肠发生瘘。在单位医院2次手术，请院外专家进行会诊，开腹后未找到损伤处，而行十二指肠造瘘、清除坏死组织、空肠造瘘，胆总管T管引流。术后患者寒战、高热、腹腔引流大量出血，转入我院。当日引流口出血约700 ml，患者发生休克，被迫再手术，清除坏死组织、止血，发现十二指肠引流管已脱出到腹腔内，术后病情重，转ICU病房监护。期间引流口再次大出血，急诊手术，行十二指肠Kocher游离，清除腹膜后大量坏死组织，见十二指肠水平部2 cm破口，为十二指肠造瘘所致，另见升结肠坏死，行右半结肠切除，并予回肠及横结肠造瘘。术后仍在ICU病房监护10 d。经积极治疗，病情稳定，腹腔引流减少，T管引流每天80～100 ml，十二指肠液1 000 ml，持续空肠造瘘营养支持，患者回原单位医院治疗。3个月后拔除引流管，再次行剖腹探查，行回肠与横结肠吻合，术后始获痊愈。该患者系ERCP检查致十二指肠损伤，先后行6次手术，耗资60余万元，仍不能坚持正常工作。

　　例9，男，53岁，行胆囊切除、胆总管探查，术后患者腹胀、腹痛、发热，经禁食、胃肠减压，营养支持，抗感染等治疗无好转。B超、CT检查腹膜后巨大感染灶，行剖腹探查，腹膜后感染灶切开引流有脓性分泌物，并见大量坏死组织，予以清除，但因腹膜后广泛感染，虽经积极治疗感染难以控制，终因全身衰竭死亡。

　　2 结果

　　本组9例，死亡1例，余8例治愈。例7、例8尚经常腹部不适，不能坚持正常工作，仍在观察中，余者恢复良好，已正常生活和工作。

　　3 讨论

　　医源性胆胰肠结合部损伤是EST+套石篮和胆总管探查的严重并发症，损伤后轻者增添了痛苦，重者造成沉重的经济负担，甚至造成患者死亡。以往文献报道较少，为零星报道，没有大宗病例报道，可能与没有引起注意和重视有关。或内镜专家已熟练掌握操作技术。韩民等[1]报道697例乳头切开取石，仅并发肠穿孔3例，经手术治愈。国外报道多[2]。

　　3.1 医源性胆胰肠结合部损伤的预防 这种损伤其后果非常严重，从本组9例看，有的损伤后及时处理，没有造成严重后果，但例7、例8损伤后虽然积极治疗，经过5～6次手术，耗资数十万元，至今仍不能坚持正常工作。例9造成死亡的严重事件，应该说教训是深刻的，因此，预防损伤是非常重要的。①思想上重视：无论行胆总管探查或乳头切开要重视预防并发症的发生，胆总管下端狭窄或结石嵌顿，取石一定要轻柔，不能粗暴，在用探条探查胆总管下端时，应轻轻滑行，绝对不能用暴力。例9胆总管探查用力过猛，入腹膜后，造成损伤腹膜后广泛感染死亡，因此应避免用暴力探查胆总管。②乳头切开要严格掌握适应证：胆总管结石，用EST+套石篮取石，确实给患者减轻剖腹的痛苦，但也带来严重并发症[3]。本组9例中，8例为乳头切开造成损伤，因此，在乳头切开中一定要观察乳头的具体情况，选择切开位置，同时，胆总管多发结石和结石大于2 cm者，不适合用EST+套石篮取石。另外，乳头切开不能切得过深，以免切透肠壁发生瘘，造成不良后果。③胆管残余结石EST取石，应由有经验的医生施行，或在有经验的医生指导下施行，这样可避免损伤的发生。

　　3.2 医源性胆胰肠结合部损伤的处理 ①保守治疗：可禁食，胃肠减压，应用抗生素和抑制分泌的药物，严密观察。本组例3、例5经上述处理而愈，可能与损伤处瘘口不大，感染不严重有关。②手术引流：损伤后腹腔感染，腹膜炎明显，可剖腹探查，行胆总管T管引流。游离十二指肠外侧Kocher，清除腹内积液充分引流。术后禁食，胃肠减压，抗感染，营养支持，施他宁等治疗完全可治愈。本组4例早期开腹引流均痊愈，可见及时发现尽早剖腹探查，清除积液及坏死组织，行双套管充分引流、胆总管T管引流，有效胃肠减压，术后加强抗感染、营养支持治疗，空肠造瘘肠内营养，并用抑制分泌的药物等，大部分患者是可以治愈的。③胆胰肠结合部损伤后，如其没有及时被发现，没有尽早处理或处理不当，将会造成严重后果。例9损伤造成腹膜后严重感染，当时没有明确诊断，保守治疗1个月余才剖腹探查、引流，因腹膜后广泛感染，全身衰竭死亡，是一深刻教训。例7、例8损伤后虽早期处理，但处理不当，酿成严重并发症，转入我院，经多科积极抢救脱险，但除耗资数十万元之多，亦给患者造成极大痛苦，精神上、生活上影响极大，已2年仍不能正常工作。④胆胰肠结合部损伤是严重的创伤，处理非常棘手，有人提出十二指肠憩室化手术[4]，但这种手术创伤大，因此何萍青等[5]提出，Cogbill改良憩室化再简化手术方法，具体步骤：①十二指肠破裂处清创、修补，大网膜覆盖。②距幽门3～5 cm处的胃壁用可吸收线作全层间断贯穿交锁缝合，暂时阻断十二指肠的通路。③距屈氏韧带15 cm和30 cm处，分别行空肠造瘘置管，近端者逆行送入十二指肠减压，远端放入空肠作肠内营养管，两管荷包缝合，并从腹壁戳口引出，腹膜及皮肤固定防滑脱。④置鼻胃管或胃造瘘作胃内减压。⑤十二指肠周围置双套管引流。

　　我们治疗十二指肠损伤常用十二指肠与空肠作Roux?鄄Y吻合，操作简单，创伤相对小，取得了良好效果[6]。陆昌友等[7]指出，对十二指肠损伤的患者，单纯的瘘口修补加引流难以奏效，也推荐应用十二指肠裂口与空肠Roux?鄄Y吻合术或十二指肠憩室化手术。

　　总之，胆胰肠结合部损伤是严重并发症，一旦损伤处理棘手，因此预防损伤是极为重要的，要引起重视。

　　【参考文献】

　　[1] 韩民，秦建国，张翔，等. 内镜下十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆总管结石697例临床分析[J]. 中华肝胆外科杂志，2006，12(3)：170-171.

　　[2] Fatima J， Baron TH， Topazian MD， et al. Pancreaticobiliary and duodenal perforations after periampullary endoscopic procedures：diagnosis and management[J]. Arch Surg，2007，142(5)：448-455.

　　[3] Katsinelos P， kounfouras J， paroutoglou G. The role of endoscopic treatment in postoperative bile leaks hepatogastroenterology[J]. 2006，53(68)：166-170.

　　[4] 廖彩仙，李晓平，刘杰，等. 医源性胆胰肠结合部损伤的预防与处理[J]. 肝胆外科杂志，2005，13(5)：337-339.

　　[5] 何萍青，何德安，何奇，等. 十二指肠损伤的诊断及治疗[J]. 中华外科杂志，1998，36(5)：292-294.

　　[6] 高志清，杜建军. 空肠十二指肠吻合治疗十二指肠损伤疗效分析[J]. 中国实用外科杂志，1999，19(6)：355.

　　[7] 陆昌友，黄君，但小红，等. 胆道探查致医源性壶腹部损伤的临床分析[J]. 肝胆胰外科杂志，2008，20(2)：144-145.