24例胰管结石的诊断与治疗分析

　　作者：包善华，殷凯，谢敏 作者单位：(江苏省南京大学医学院附属鼓楼医院 普外科，江苏 南京 210008)

　　【摘要】 目的 探讨胰管结石的病因、诊断及治疗。方法 回顾性总结分析1988年1月至2008年6月间我院收治的24例胰管结石患者的临床资料，并复习相关文献。结果 2例行ERCP内镜下取石，2例并胰腺癌行胰十二指肠切除术，其余20例患者行胰管切开减压、取石，胰管空肠吻合术。结论 胰管结石发病率增高，胰管切开减压、取石，胰管空肠吻合术是治疗胰管结石的首选术式，术中超声对胰管寻找有帮助。

　　【关键词】 胰管结石，诊断，治疗

　　Clinical analysis of the diagnosis and treatment of pancreatolithiasis in 24 cases BAO Shanhua， YIN Kai， XIE Min. Department of General Surgery， Gulou Hospital， Nanjing 210008

　　Abstract Objective To explore and discuss the pathogenesis， diagnosis and the treatment of pancreatolithiasis. Methods The data of 24 patients with pancreatic duct stone treated in our hospital from January 1988 to June 2008 were analyzed retrospectively. Meanwhile， relevant literatures were reviewed. Results ERCP was used to remove the stones in two patients， two cases who complicated with pancreatic cancer underwent pancreatoduodenectomy， others underwent pancreatolithotomy plus side to side pancreaticojejunostomy. Conclusion The incidence of the pancreatolithiasis increases， and pancreatolithotomy plus side to side pancreaticojejunostomy may be the best choice for its treatment， under the guiding of ultrasound in operation， pancreatic duct is easy to find.

　　Key words pancreatolithiasis; diagnosis; treatment

　　胰管结石是一种比较少见的胰腺疾病，在正常人群中发病率极低，常并发于慢性胰腺炎，自1660年Graaf在尸检时首次发现胰管结石以来，随后的三百年中报告的病例数并不多，但近十余年来，随着慢性胰腺炎发病率的增加，医学影像技术的发展及医护人员对胰管结石的逐渐重视，胰管结石的发病率逐年增高。我院自1988年1月至2008年6月间共收治胰管结石患者24例，现将本组病例就临床诊断与治疗作一回顾性分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组24例患者中，男13例，女11例，年龄15~58岁，平均42.6岁。其中有长期大量饮酒史者9例，伴有慢性胰腺炎者20例，2例在术中快速病理证实为伴有胰腺癌，5例患者伴有胰腺假性囊肿。所有患者临床症状均有上腹部疼痛不适，伴有脂肪泻及消瘦者7例，糖尿病者15例，黄疸者1例。

　　1.2 影像学检查 本组24例均行B超检查，20例显示胰管扩张并单个或多个胰管结石，5例伴胰腺假性囊肿;CT检查15例，提示慢性胰腺炎改变，胰管结石及胰管扩张，3例并胰腺实质钙化;行磁共振胆胰管成像(MRCP)检查者10例，显示胰管呈串珠样改变、扩张并胰管结石;逆行胰胆管造影(ERCP)检查8例，提示主胰管结石，伴胰管扩张。

　　1.3 治疗方法 本组均行手术治疗或内镜取石治疗。2例患者行ERCP内镜下取石，其余患者均行手术治疗。行胰管切开减压、取石，胰管空肠Roux Y吻合术者20例，术中常规取胰管及胰腺组织送检快速病理，2例患者因快速病理证实为胰腺癌，行胰十二指肠切除术。术后常规抑酶、预防感染、肠外营养等对症支持治疗，查腹腔引流液淀粉酶正常及引流量小于20 ml/d后，拔除腹腔引流管。

　　1.4 结果 所有患者经治疗后症状均有不同程度缓解，1例ERCP内镜下取石患者出现一过性血清淀粉酶升高，达1 200 U/L，予禁食、抑酶等治疗，5 d后血清淀粉酶正常，其余23例患者均无胰瘘、出血等并发症发生。

　　1.5 随访 2例并发胰腺癌的患者分别因肿瘤晚期死于术后10个月及18个月，12例(50%)患者失访，其余得到随访的10例患者至今存活，2例患者胰管结石复发，未发现有癌变。

　　2 讨论

　　2.1 胰管结石的病因 长期饮酒、慢性胰腺炎、胆道系统疾病、营养不良，遗传免疫因素，甲状旁腺功能亢进等是胰管结石的常见病因[1-5]。胰管结石的形成机制目前尚未完全清楚，但主要基于两点：胰管的梗阻及胰液成分的改变。Konishi等[6]发现在胰管不全梗阻的动物模型中，胰管结石的发生率增高。1979年De Caro等[7]从胰石中发现了一种蛋白质，随后的研究表明其主要功能是抑制碳酸钙结晶的形成和促进胰岛细胞再生，正常生理情况下，胰腺细胞的分泌颗粒及胰管内腔的分泌物中存在大量PSP，它与碳酸钙的活性部分相结合，从而抑制钙盐结晶的形成，因此被命名为胰石蛋白(pancreatic stone protein，PSP)。酗酒、慢性胰腺炎、胆道疾病等情况使细胞内结构发生改变，导致PSP合成分泌减少，胰液中过饱和碳酸钙不再受抑制，使钙盐易沉淀形成结石[8-9]。另外，胰液中乳铁蛋白分泌量增加[9]，钙离子浓度增高等亦是形成胰管结石的因素。结合本组资料，20例(83.3%)患者伴有慢性胰腺炎，长期大量饮酒史者9例(37.5%)。另外，我们发现，其中17例患者为近6年诊治，而近半年则诊治了6例患者，考虑基于以下两点原因：?譹?訛胰管结石的发病率逐年升高。?譺?訛随着影响技术的发展，胰管结石的检出率增高。

　　2.2 胰管结石的诊断 胰管结石缺乏特异性的临床症状，因此需靠B超、CT、ERCP、MRCP等多种影像学检查诊断。B超因其经济、方便、无创等优点而成为胰管结石首选的诊断方法，但常不易发现小结石且容易受肠道气体的干扰。CT克服了以上缺点，提高了检出率，并能更清楚地显示胰管结石分布及胰管扩张情况，但无法区分结石与钙化。ERCP曾经一度被认为是诊断胰管结石的金标准，不但可以确认结石大小、数目及位置，且可以同时行ERCP内镜下取石。但是其为一种有创性检查，有1%的死亡率，成功率在73%~89%，偶有诱发胰腺炎的可能，不能作为常规检查[10]。MRCP可以清楚地显示整个胆胰系统，诊断出胰腺肿瘤等疾病，全面了解胰管及结石的形态与分布，且作为一种无创性检查，不受ERCP插管的限制，有逐步取代ERCP的可能，是诊断胰管结石的最佳方法[11]。

　　2.3 胰管结石的治疗 随着内窥镜技术的迅速发展，经内镜取石获得一定的成功。ERCP取石具有安全可靠、创伤小等优点，当结石小于10 mm、不超过3枚、位于胰腺头体部且无嵌顿时，可行内镜取石。体外震波碎石(ESWL)与内镜治疗联合使用更扩大了内镜治疗的指征，目前已得到广泛使用[12-13]。但ESWL取尽结石较为困难，内镜治疗成功率也不高，手术治疗仍是治疗胰管结石最重要的方法之一。胰管结石的手术治疗原则是：取尽结石，解除胰管梗阻，建立通畅的胰肠引流，改善胰腺的内外分泌功能，最大程度地缓解临床症状。凡不适于内镜和ESWL治疗或治疗失败的患者均可行手术治疗，手术方案有胰管切开减压、取石，胰管空肠Roux Y吻合术;胰十二指肠切除术;胰体尾切除术;保留十二指肠的胰头切除术等。胰管切开减压、取石，胰管空肠Roux Y吻合术可以彻底取石，有效引流胰液，并最大程度地保留了胰腺的内外分泌功能，所以应用较多。本组患者除2例并胰腺癌行胰十二指肠切除术外，其余20例患者均行该种手术治疗，手术效果良好。手术关键是找到胰管并将胰管充分横行切开，达6~8 cm，以便取净结石及保持胰液引流通畅。对于术中寻找胰管，我们的经验是：首先采用扪诊法，胰管结石的患者往往胰管扩张明显，扪诊时呈空虚感，结合空针穿刺抽得胰液即可，另有一部分患者合并假性囊肿，此类假性囊肿常与胰管相通，切开囊肿后即可探及胰管。少部分患者胰管在胰腺组织内，表面常无法寻及，可结合术中B超引导而切开胰管。胰头部结石往往较大，且嵌顿于钩突，不易取出，遇此情况可先用取石钳或血管钳松动结石，必要时夹碎后取出。取石过程中应避免暴力，以防造成出血等不必要的损伤。

　　总之，胰管结石的患者，一旦确诊，应积极予治疗，并根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，延缓病情进展，最大程度地改善患者的症状。

　　【参考文献】

　　[1] 赵向前，冯玉泉，周宁新，等. 胰管结石的诊断和治疗[J]. 中华普通外科杂志，2002，17(12)：747.

　　[2] Narasimhulu KV， Gopal NO， Rao JL， et al. Structural studies of the biomineralized species of calcified pancreatic stones in patients suffering from chronic pancreatitis[J]. Biophys Chem，2005，114(2-3)：137-147.

　　[3] Takayama M， Hamano H， Ochi Y， et al. Recurrent attacks of autoimmune pancreatitis result in pancreatic stone formation[J]. Am J Gastroenterol，2004，99(5)：932-937.

　　[4] Inui K， Tazuma S， Yamaguchi T， et al. Treatment of pancreatic stones with extracorporeal shock wave lithotripsy：results of a multicenter survey[J]. Pancreas，2005，30(1)：26-30.

　　[5] Taneja S， Nagi B， Kochhar R， et al. Intraductal pancreatic calculi in patients with choledochal cyst[J]. Australas Radiol， 2004，48(3)：302-305.

　　[6] Konishi K， Izumi R， Kato O， et al. Experimental pancreatolithiasis in the dog [J]. Surgery，1981，89(6)：687-691.

　　[7] De Caro A， Lohse J， Sarles H. Characterization of a protein isolated from pancreatic calculi of men suffering from chronic calcifying pancreatitis[J]. Biochem Biophys Res Commun，1979， 87(4)：1176-1182.

　　[8] Ochiai K， Kaneko K， Kitagawa M， et al. Activated pancreatic enzyme and pancreatic stone protein (PSP/reg) in bile of patients with pancreaticobiliary maljunction/ choledochal cysts[J]. Dig Dis Sci，2004，49(11-12)：1953-1956.

　　[9] Jin CX， Naruse S， Kitagawa M， et al. Pancreatic stone protein of pancreatic calculi in chronic calcified pancreatitis in man[J]. JOP，2002，3(2)：54-61.

　　[10] Miyachi A， Kikuyama M， Matsubayashi Y， et al. Successful treatment of pancreaticopleural fistula by nasopancreatic drainage and endoscopic removal of pancreatic duct calculi：a case report[J]. Gastrointest Endosc，2004，59(3)：454-457.

　　[11] Munir K， Bari V， Yaqoob J， et al. The role of magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) in obstructive jaundice[J]. J Pak Med Assoc，2004，54(3)：128-132.

　　[12] Kitajima Y， Ohiwa T， Yamada T， et al. Successful extracorporeal shock wave lithotripsy for sibling pancreatic duct stones[J]. Pancreatology，2001，1(1)：69-73.

　　[13] Ong WC， Tandan M， Reddy V， et al. Multiple main pancreatic duct stones in tropical pancreatitis：safe clearance with extracorporeal shockwave lithotripsy[J]. J Gastroenterol Hepatol，2006，21(10)：1514-1518.