腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术82例临床分析

　　作者：周海军，何信众，沈彬，肖卫星　 作者单位：(浙江中医药大学附属嘉兴中医院 普外科，浙江 嘉兴 314001)

　　【摘要】 目的 探讨腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石术的优势、手术要点及术后处理。方法 分析82例胆囊结石合并胆总管结石患者行腹腔镜联合胆道镜行胆囊切除术胆总管切开取石术的手术方法和操作要点。结果 82例腹腔镜联合胆道镜手术均获成功，无中转开腹，平均手术时间115 min，平均出血30 mL，平均住院7 d。8例术后出现胆漏，均经保守治疗后痊愈，无拔T管后胆漏。结论 腹腔镜联合胆道镜行胆囊切除胆总管切开取石术是治疗胆囊结石合并胆总管结石理想的微创治疗方式。

　　【关键词】 腹腔镜，胆道镜，胆总管切开取石

　　临床上15%~18%的胆囊结石患者合并有胆总管结石[1]，以往此类患者多行开腹胆囊切除、胆总管切开取石T管引流术。随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)临床应用越来越广泛，已逐渐成为治疗胆总管结石的理想方法。2004年9月至2009年11月间我院为82例胆总管结石患者行LCBDE联合胆道镜取石效果满意，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组82例，男31例，女51例，年龄18~83岁，平均54.6岁。有上腹部手术史6例。病程3 d~15年。胆总管直径6~22 mm，均为胆囊结石合并胆总管结石，患者均有间歇性上腹部疼痛、腹胀及消化道症状。55例术前经B超、CT、MRCP明确胆总管结石;27例既往有黄疸或胰腺炎病史、入院时有黄疸伴肝功能损害、胆总管直径大于8 mm或怀疑胆总管结石的患者，经术中胆道造影证实为胆总管结石。

　　1.2 手术方法

　　采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，常规四孔法。对于术前已明确胆总管结石者，术中先分离胆囊三角，游离胆囊管、胆囊动脉，结扎切断胆囊动脉，胆囊管结扎后暂不切断胆囊管，以作牵引;对于术前未明确而存在胆总管结石高危因素的，先行胆囊管插管造影，明确胆总管结石。暴露胆总管，分离粘连及肝十二指肠韧带，明确胆总管后，在胆囊管与胆总管交界下方1 cm处，用超声刀或电钩纵形切开胆总管，然后用剪刀扩大切口至10~15 mm。经B孔经Trocar放入胆道镜，探查胆总管及肝内胆管，小结石用导尿管插入胆总管加压注水后冲出，较大结石可从剑突下穿刺孔直接伸入弯形胆道取石钳取石。对于胆总管不扩张的胆总管内结石予胆道镜下网篮套取，而胆总管下端嵌顿性结石，并不强调一次彻底取石，切忌暴力，以免损伤胆总管，可留置T管待二期取石，以减少对患者的影响。本组16例结石较小、单发，取石顺利，胆总管直径大于8 mm，用4?鄄0可吸收线I期缝合胆总管;余66例均留置T管引流，用4?鄄0可吸收线全层缝合胆总管，经C孔将T管引出体外，向腔管内加压注入生理盐水50 mL，观察胆总管缝合处有无渗漏，如有渗漏，加强缝合。术中常规胆道造影，以明确有无残留结石。其中5例结石嵌顿无法取出，术后二期经T管窦道胆道镜取石。切除胆囊，创面彻底止血;用生理盐水冲洗右上腹，右肝下置引流管，从D孔引出。

　　1.3 结果

　　82例经腹腔镜手术均获成功，无中转开腹。16例行胆总管I期缝合，余66例行T管引流术。5例胆总管下端结石嵌顿，取出困难，放置T管后二期取石。手术时间45~190 min，平均115 min;出血5~120 mL，平均30 mL;术后3~10 d拔除引流管，8例术后引流管引出少量黄色胆汁，予以保持引流通畅、营养支持等治疗，3~4 d痊愈，术后住院6~12 d，平均7 d。5例二期取石患者，经T管胆道镜取尽结石，6~8周后拔除T管，未发生拔管后胆漏。65例患者术后随访3~24个月，未见胆总管损伤、胆管狭窄、胆管残留结石等并发症发生。

　　2 讨论

　　随着腹腔镜技术的日渐成熟，其在外科的应用也日益广泛。腹腔镜下胆总管切开取石术达到了微小创伤、缩短住院时间、费用相对便宜及减轻患者痛苦的目的，成为治疗胆总管结石的主要方法。胡三元等[2]认为，LCBDE+T管引流适用范围广，将是今后胆总管结石手术的金标准。2006年一项针对美国普外科医师的调查表明，45%的普外科医师对胆总管结石患者施行了腹腔镜胆总管探查术[3]。与传统的开腹手术相比，腹腔镜胆总管探查术具有微创、无切口并发症、对胃肠功能及腹腔干扰小等优点。特别是复杂性胆道结石，EST不能治疗的患者，LCBDE是良好的选择[4]。腹腔镜胆囊切除术(LC)联合内镜括约肌切开术(EST)是目前最常用的治疗胆囊结石合并胆总管结石的微创治疗方法，但由于EST并发症较多，文献报道近期并发症约10%[5]，主要为出血、注射性胰腺炎、十二指肠穿孔、急性胆管炎等，而且其有显著缺点：①永久性破坏Oddi括约肌;②需要经历两次不同的手术过程，患者经受两次痛苦，住院时间长，治疗费用大。所以临床上不少外科医师对此技术联合LC治疗本疾病仍持审慎态度。而LCBDE联合胆道镜取石的优势在于一次性解除胆总管结石和胆囊结石，既能保全括约肌的完整性，又不增加并发症发生率，胆道镜直视下取石既彻底又安全，更能体现微创的优势，不联合胆道镜的LCBDE无法确保取石彻底、安全。其不足之处在于技术要求较高，不仅要求有开腹胆道探查的基础，而且要有熟练的腹腔镜技术，还要有过硬的胆道镜技术;无法避免开腹手术所发生的相关并发症。

　　手术中我们的经验是：先处理胆总管结石再切除胆囊，如胆总管显露困难，术者可提拉胆囊壶腹，助手下压十二指肠有利于沿胆囊管向下分离显露胆总管，术中我们将胆总管的切开部位选在胆囊管汇合部下方约1 cm处，明确为胆总管后做1~1.5 cm的胆总管切口，尽量接近十二指肠，以利于胆总管下段取石。打开胆总管后直接从胆总管内取出结石，细小或泥沙样结石可插入导尿管，反复加压冲洗、吸引，冲出游离、活动度好的小结石。胆总管较大或嵌顿结石可直接用弯形取石钳经B孔伸入胆总管取石，操作时切忌暴力，不必强求一次取净，可先放置T管，留待Ⅱ期用胆道镜取石，本组5例患者Ⅱ期取石均获成功，术后效果满意。对于胆总管不扩张的胆总管内结石予胆道镜下网篮套取，我们的经验是B孔尽量靠近剑突，胆道镜经Trocar进入，Trocar深入接近胆总管切口，增大Trocar与胆总管的夹角，有利于引导胆道镜进入胆总管下段并进行探查取石。

　　对I期缝合术，技术操作比放置T管要简单，但必须严格掌握适应证。我们认为，可行胆总管I期缝合的适应证如下：①术前无梗阻性黄疸;②如果胆总管直径大于1.0 cm，胆管内单枚或3枚以下结石，确定结石已取净，取石时间不长，胆管壁无明显炎症水肿并经术中造影或纤维胆道镜检查，确认无残留结石及胆总管下端无狭窄，乳头部黏膜形态和舒缩功能正常;③不合并糖尿病;④无明显低蛋白血症者。不能满足上诉条件者常规放置T管引流，以确保手术安全。放置T管时尽可能选用较粗的T管，并尽量从最近的腹壁引出(C孔的选择要求在右锁骨中线肋下3~5 cm)，使术后形成的T管窦道短、直、粗，便于胆道镜检查及取石。由于腹腔镜胆总管探查术对腹腔的干扰轻，术后腹腔内粘连较少，T管窦道形成较开腹手术慢，因此，我们建议，术中T管近胆管段覆盖大网膜，并在镜子直视下边排气边缓慢拉出T管，使T管在腹腔内形成“短、直”效果，有利于窦道形成。术后3 d即给予口服中药利胆排石汤，5~7 d开始予T管间断夹管，夹管后无明显不适即给予持续夹管，去除引流袋，固定T管于腹壁，待术后6~8周T管窦道形成牢固后再造影，若无异常于次日可拔出T管。

　　预防胆漏我们主要从以下几方面着手：①探查胆总管过程中，操作要轻巧、准确，避免反复刺激胆管内壁;②尽量取尽结石，使用胆道镜取石，不用挂匙、探条盲目暴力操作，避免损伤胆管;③选择4?鄄0或更细的可吸收线，“8”字缝合胆总管切口，边距掌握在1.5 mm，一般缝合2~3针，如I期缝合则采用可吸收线连续锁边缝合;④打结以外科三重结为宜，第一个结必须为外科结、顺结;⑤必要时需放置Winslow孔加胆总管前部双重引流，确保一旦发生胆漏时引流通畅。

　　【参考文献】

　　[1] 吴阶平，裘法祖. 黄家驷外科学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2000：1274.

　　[2] 胡三元，张建良，等. 腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石术260例报告[J]. 山东医药，2001，41(14)：9-10.

　　[3] Bingener J， Schwesinger WH. Management of common bile duct stones in arural area of the United States： results of a survey[J]. Surg Endosc，2006，20(4)：577-579.

　　[4] 胡旭光，郑成竹，印慨，等. 腹腔镜胆总管探查术58例临床体会[J]. 腹腔镜外科杂志，2009，14(4)：296-297.

　　[5] Ponsky JL. Endoscopic management of common bile duct stones[J]. World J surg，1992，16(6)：1062-1065.