医用生物蛋白胶在胰肠吻合中的应用
发表时间：2011-06-30 浏览次数：377次
作者：陈建雄，霍枫，詹世林，汪邵平，蒲淼水，李鹏，陆树桐 作者单位：(广州军区广州总医院 肝胆外科，广州 510010)
【摘要】 目的 探讨医用生物蛋白胶在胰肠吻合中的应用。方法 对胰十二指肠切除术患者根据吻合方式分两组，每组33例，一组采用传统套入式胰肠吻合，另一组采用医用生物胶粘合吻合技术进行胰肠吻合，分别对胰肠吻合时间、出血量、术后并发症、术后住院时间等分析比较。结果 粘合式胰肠吻合在术中吻合时间比套入式吻合明显缩短，术后无胰瘘发生，而传统套入式胰肠吻合发生2例胰瘘。其余方面两组间无明显差别。结论 粘合式胰肠吻合技术是一种安全简便、实用的方法。
【关键词】 粘合式胰肠吻合，胰十二指肠切除，胰瘘
胰肠吻合的好坏是直接关系到胰十二指肠切除术后是否发生胰瘘的重要因素，改进吻合技术，使胰肠吻合简便高效且能降低胰瘘发生率，一直是外科医师们研究的重点。自2003年5月以来我们采用医用生物胶的粘合作用改进吻合方式，在胰十二指肠切除术中应用了33例，并与传统套入式胰肠吻合术比较，效果满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
所有病例随机分成两组，每组各33例，行胰十二指肠切除术，然后行胰肠吻合，一组使用医用生物胶粘合吻合术式(简称粘合组)，男21例，女12例，年龄(48.7±13.4)岁，胆管下段癌6例，胰头癌9例，壶腹部乳头癌8例，胰外伤5例，慢性胰腺炎胰腺结石5例;另一组采用传统套入式胰肠吻合术式(简称传统组)，男24例，女9例，年龄(46.7±10.5)岁，胆管下段癌5例，胰头癌9例，壶腹部乳头癌9例，胰外伤4例，慢性胰腺炎胰腺结石6例。两组性别、年龄和诊断差异无统计学意义。胰腺断端不粗大的行胰肠端端吻合，粘合组27例，传统组28例。胰腺断端粗大的行端侧吻合，粘合组6例，传统组5例。
1.2 粘合剂
采用上海莱氏血制品有限公司生产的(护固莱氏)冻干人纤维蛋白粘合剂。
1.3 手术方法
粘合式胰肠吻合由胰腺断端处理、空肠断端处理、断端对拢固定、胰肠粘合4个步骤组成。胰腺断端处理：拟定胰腺切线，于拟定的远近侧上、下缘各缝1针，结扎备牵引用。沿胰腺切线切除胰头部，断面电凝或缝扎止血，提起胰腺断端上下缘牵引线，细心游离胰腺断端约2 cm范围，用小圆针1号丝线在距胰腺断端2 cm处的胰腺上、下缘再各牢固缝扎1针备用。取1根长约15cm的细硅塑管，加剪侧孔后置入胰管深处，并用细羊肠线U型缝扎固定在胰腺断面上。空肠断端处理：在Treitz韧带下方约为10～15 cm处离断空肠及其系膜，经结肠后上提至胰腺断端处，电刀烧灼或石炭酸涂抹等方法破坏空肠断端2 cm范围的黏膜。断端对拢固定：将胰肠两断端靠拢，利用胰腺断端2 cm处上、下缘的预置固定线，分别全层缝合空肠断端系膜侧缘和对系膜侧缘，暂不打结。间断缝合空肠后壁与距胰腺断端2 cm处的胰腺后壁2～3针，一并打结完成上、下缘和后壁的固定。胰肠粘合：用配制好的生物蛋白胶涂抹胰肠上、下缘和后壁之间间隙，涂抹后将置入胰管的细硅塑管远端置入空肠袢远段，迅速将胰腺断端套入空肠，轻轻挤压胰肠30 s使上下缘和后壁充分粘合，然后将空肠前壁与距胰腺断端2 cm处的胰腺前壁间断缝合2～3针，打结前先用配制好的生物蛋白胶涂抹胰肠之间间隙，涂抹后一并打结并轻轻挤压胰肠前壁，完成胰肠吻合。普通套入式胰肠吻合术式参照岳树强[1]的方法完成。
1.4 统计学方法
采用SPSS14.0 统计软件，成组t检验。
2 结果
两组手术中吻合时间比较上有统计学意义(P<0.01)， 而术中出血量的比较没有统计学意义(P>0.05，见表1)。传统组2例发生胰瘘病例经保守治疗后痊愈，分别于术后13天和19天拔除引流管，其余病例均于术后4～7 d拔除引流。术后住院时间等指标的观察比较没有统计学意义(见表1)。随访2～24个月未见患者出现胰腺内外分泌功能障碍。粘合组发生肺部感染3例、切口感染1例、胃瘫1例。传统组肺部感染1例、切口感染1例、胃肠吻合口出血1例、尿路感染1例。出现的并发症经过相应的保守治疗后均痊愈。
3 讨论
纤维蛋白胶有良好的组织粘合性并能保护和促进吻合口愈合。其机制可能与三方面有关，一是与其在创面形成不可溶性纤维蛋白多聚体，继之与组织蛋白发生交联而产生粘合作用有关。研究表明，其粘合强度在3～5 min后逐渐增强，2 h内达到最大程度，3 d后创面以此纤维蛋白多聚体为支架在其边缘及内部出现毛细血管和纤维母细胞增殖，术后7 d左右创面的纤维蛋白多聚体消失，完全达到生理性愈合[2]。二是与减轻吻合口炎症反应，减少局部胶原降解有关。吻合口愈合依赖于局部胶原纤维合成的显著增加，但是研究发现[3]常规缝合方式肠吻合后，短期内吻合口张力依赖于缝线的拉力虽然可达完整肠壁强度的2/3，但2～4 d后这种拉力就逐渐下降，吻合口强度也逐渐减弱，最多可以减弱85%，这种现象被认为与缝线圈内组织炎症、局部胶原降解有关，如果同时合并腹腔感染，吻合口强度下降会更加迅速，薄弱期也将延长[4-5]。为减少缝线、炎症、感染等因素对吻合口愈合的影响，有研究[6]利用纤维蛋白胶行简易肠吻合(丝线缝合4针)，发现吻合口强度与愈合情况均显著优于标准吻合方法(丝线缝合12针)，因此认为粘合胰肠吻合方式可以避免吻合口周围过度的炎症反应，从而减少局部的胶原降解，促进了吻合口的愈合。三是粘合胶的物理性阻隔保护作用。由于吻合口均匀地涂抹上粘合胶，肠袢内的消化液无法在吻合口内胰腺与肠壁之间的间隙渗透，物理性地阻隔激活的消化液直接与吻合口接触，很好地保护创面，防止消化液腐蚀消化吻合口，特别是针眼覆盖有粘合胶而不外露，防止胰液沿针眼渗入组织内，避免吻合口针孔漏，同时间接地减轻吻合口炎症反应。
医用生物胶粘合吻合技术由于充分利用了医用粘合剂的特性和作用，改进并简化了传统的套入式吻合过程，操作简便，大大减少胰瘘发生的机会，适于广大不同条件医院内推广，具备良好的应用前景。
【参考文献】
[1] 岳树强，杨雁灵，帝振宇，等. 双层连续套入式胰肠吻合在胰十二指肠切除术中的应用[J]. 消化外科，2004，3(1)：34-36.
[2] 查选平，宋建星，邢新. 医用粘合剂和显微血管粘合吻合技术的进展[J]. 国外医学·外科学分册，2002，29(1)：33-37.
[3] Jonsson K， Jiborn H， Zederfeldt B. Breaking strength of small intestinal anastomoses[J]. Am J Surg，1983，145(6)：800-803.
[4] 霍枫，汪邵平，蒲淼水，等. 粘合式胰肠吻合术23例报告[J]. 肝胆胰外科杂志，2005，17(3)：235-236.
[5] 霍枫，陈建雄，蒲淼水，等. 两种胰肠吻合术式与胰瘘关系探讨[J]. 肝胆胰外科杂志，2006，18(5)：294-295.
[6] 江涛，黎介寿. 纤维蛋白胶和生长激素促进腹腔感染条件下大鼠肠吻合口愈合的研究[J]. 中华普通外科杂志，2002，17(3)：173-176.
