腹腔镜胆囊切除治疗急性胆囊炎312例

　　作者：杨演清，周伟，林木青，余强      作者单位：(1.常山县人民医院 外科，浙江 衢州 324200;2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院 普外科，浙江 杭州 310000)

　　【摘要】 目的 总结腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的经验。方法 2001年1月至2009年3月，对急性胆囊炎312例采用常规四孔法行腹腔镜胆囊切除术治疗。结果 306例成功完成腹腔镜胆囊切除术;6例中转开腹，其中1例胆囊三角粘连致密，2例术中大出血，1例术中发现胆总管结石，1例胆囊十二指肠瘘，1例Mirizzi综合征。术中无胆管损伤，术后未发生腹腔出血、胆漏及膈下脓肿等并发症。312例术后随访3～24个月，平均12个月，无腹痛、黄疸等不适。结论 腹腔镜手术治疗急性胆囊炎是安全可行的，关键是术者必须充分了解腹腔镜胆囊切除术操作要点和熟练掌握操作技术，并把握好中转开腹手术的指征。

　　【关键词】 急性胆囊炎，胆囊切除术，腹腔镜

　　Abstract Objective To summarize clinical experience of laparoscopic cholecystectomy (LC) for acute cholecystitis. Methods From January 2001 to March 2009， 312 patients with acute cholecystitis underwent LC using 4-port technique in our hospital. Results The LC was successfully completed in 306 cases， the other 6 patients were converted to open surgery because of massive adhesion at the Calot’s triangle (1 case)， severe hemorrhage (2 cases)， choledocholith (1 case)， cholecystoduodenal fistula (1 case)， or Mirizzi syndrome (1 case). During the operation， no bile duct injury occurred. None of the patients had intra-abdominal hemorrhage， biliary leakage， or subphrenic abscess after the operation. All of patients were followed-up for 3 to 24 months with a mean of 12 months， during that time no patient complained of abdominal pain or jaundice. Conclusion LC is safe and feasible in the treatment of acute cholecystitis， and successful surgery should be based on the skilled techniques and the knowledge of key points in the operation. Conversion to open surgery is necessary when LC is difficult.

　　Key words acute cholecystitis; cholecystectomy，laparoscopic 目前，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为治疗胆囊良性疾病的金标准[1-2]。但处于急性炎症期的胆囊疾病，因其局部病理改变复杂，易导致胆囊三角解剖结构异常，曾被视为LC的禁忌证或相对禁忌证[3]。随着手术技巧不断提高、手术经验的不断积累及腹腔镜器械的不断改进，急性胆囊炎行LC已安全可行。我院2001年1月～2009年3月对312例急性胆囊炎施行LC，疗效满意，现报道如下。

　　1　 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　本组312例，男126例，女186例，年龄14～90岁，平均36.5岁。35例既往有腹部手术史，约占本组的11.2%，其中上腹部手术史19例，下腹部手术史16例。合并慢性气管炎9例，高血压病30例，冠心病11例，糖尿病25例。术前诊断为急性胆囊炎，病程2 h～16 d。合并胆囊结石297例，其中结石嵌顿198例;非结石性胆囊炎15例。均行心电图、胸片、电解质、血糖、肝肾功能、凝血功能、上腹部CT等检查，排除严重心肺功能不全及凝血功能障碍。对胆红素偏高或碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶升高以及胆总管直径>0.8 cm的52例，术中加行胆道造影。

　　1.2　 方法

　　术前留置胃管及导尿管，采用常规四孔法[4]。无腹部手术史者采用Veress针穿刺建立气腹，对有腹部手术史者一律采用开放法建立气腹。置入窥镜后首先环视腹腔，明确有无副损伤及合并其他病变，接着分离胆囊周围粘连，显露胆囊、肝门及肝十二指肠韧带。对胆囊张力高、体积大而影响抓持和充分显露三角区者，先用穿刺针或吸引器减压。游离winslow孔，暴露胆囊三角后方，靠近胆囊颈管向下交替使用分离钳及冲洗吸引器解剖。去除三角区浆膜层及脂肪组织，配合冲洗吸引器刮吸钝性分离，离断纤维束，使胆囊管内上方空虚，继而分出胆囊管和胆囊动脉，明确三管关系后分别施夹切断。沿胆囊管向上钝性分离胆囊直至肝床，再改用电凝钩剥离胆囊。顺行切除胆囊困难时采用逆行法切除胆囊，最后处理胆囊动脉和胆囊管。胆囊放入标本袋从扩大的脐周戳孔取出后认真冲洗创面及肝周间隙，在winslow孔常规放置腹腔引流管。术毕拔除胃管及导尿管。

　　2　 结果

　　306例完成LC，其中顺行切除287例，逆行切除19例，手术时间30～230 min，平均80 min。中转开腹6例，中转开腹率约为1.9%，中转开腹原因：1例胆囊三角粘连致密、腹腔镜下分离困难，2例术中大出血腹腔镜下止血困难，1例术中胆道造影发现胆总管结石改开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术，1例胆囊十二指肠瘘瘘口较大腹腔镜下修补困难，1例Mirizzi综合征。术后6～24 h下床活动，进半流饮食。腹腔引流管于术后1～3 d拔除。术后住院3～7 d，平均4.5 d。术后病理诊断：急性单纯性胆囊炎151例，急性化脓性胆囊炎140例，坏疽性胆囊炎21例。312例无胆管损伤，无术后出血、胆漏、膈下脓肿等并发症发生。312例术后电话随访3～24个月，平均12个月，无腹痛、黄疸等不适。

　　3　 讨论

　　3.1　 关于手术时机 急性胆囊炎是普外科常见的急症，在LC出现的早期，学者普遍认为急性胆囊炎之胆囊壁充血水肿明显，易造成术中渗血，且胆囊张力较高，夹持困难，是LC的禁忌证。随着LC的常规开展，有研究发现急性胆囊炎时行LC与开腹胆囊切除术在结果方面无明显差异[5]。钱贤忠等[6]认为腹腔镜手术是治疗急性胆囊炎安全有效的术式。自发病起48 h内施行腹腔镜手术是最佳手术时机，具有极低的中转开腹率，可缩短手术时间、术后住院天数和总住院时间等优点。Kolla等[7]认为急性胆囊炎行LC的时机以发病72-96 h为宜。胡国治等[8]将上腹部手术史、临床症状、B超表现和技术因素列为危险因素。按危险因素术前评分系统进行评分，认为急性胆囊炎患者评分如大于7分，应直接选开腹手术，而不是LC。我们认为急性胆囊炎LC的手术时机并无固定准则，要灵活掌握，遵循个体化原则，所有无严重心肺功能不全及凝血功能障碍的急性胆囊炎患者均可首选LC，一旦发现腹腔镜下手术困难可适时中转开腹。一般来说，距发病时间越短，手术难度越小。

　　3.2　 手术操作技巧

　　3.2.1 安全建立气腹和合适的戳孔位置：我们对无腹部手术史者采用Veress针穿刺建立气腹，对有腹部手术史者一律采用开放法建立气腹，有上腹部手术者取脐下小切口，有下腹部手术者取脐上小切口。一旦气腹成功建立置入腹腔镜后，首先环视腹腔，明确有无副损伤及合并其他病变，其他三孔均在直视下建立，最大限度地减少戳孔相关并发症。操作孔的位置对于顺利实施手术至关重要，应为剑突下2~3 cm，在肝圆韧带右侧，并参照肝脏下缘的位置，使操作孔与腹腔镜长轴成最大角度接近90度[4]。其他两孔分别是右肋缘下4 cm水平与锁骨中线的交点和右腋前线与脐上1 cm水平的交点。

　　3.2.2 分离粘连和显露胆囊是LC的基础：急性胆囊炎由于急性炎症反应，胆囊及肝下多有不同程度的粘连，有时甚至将胆囊完全包裹以至于腹腔镜下不见胆囊。这时需用分离钳依照“紧贴肝胆，自上而下，薄层渐进，宁伤胆勿伤管”的原则将粘连组织向下轻轻撕剥分离，直至完全显露胆囊及winslow孔。如胃肠组织与胆囊之间粘连特别致密无解剖间隙，此时应切开胆囊浆膜层，于胆囊浆膜下分离，将胆囊浆膜层残留于被粘连之胃肠壁上。

　　3.2.3 正确处理胆囊三角是手术成功的关键：多数急性胆囊炎合并有颈部或胆囊管内结石嵌顿，导致胆囊内胆汁淤积，胆囊肿大、张力高，造成抓持困难和影响三角区的暴露。此时可在胆囊底部穿刺抽吸减压，如胆汁黏稠，可采用电钩在胆囊底部切一小口，迅速放入吸引器将黏稠的胆汁吸出。胆囊颈部嵌顿的结石经常会影响三角区的显露，此时需用分离钳把嵌顿的结石推挤回胆囊内，若结石较固定，可用电钩纵行切开胆囊颈体交界处取出结石。通过上述操作就可增大三角区解剖分离空间，使安全性得到提高[9]。接着抓持胆囊壶腹部并向外下充分展开三角区，用分离钳顺肝十二指肠韧带方向少量多次撕开三角区浆膜， 胆囊三角后方浆膜用分离钳钝性撑开。此后采用冲洗吸引器紧贴胆囊颈部和胆囊管边冲洗边刮吸进行钝性解剖分离，显露并离断纤维束。这样胆囊管上方三角区逐渐被掏空，常能清晰地解剖胆囊三角，安全夹闭离断胆囊动脉及胆囊管，多数情况下能显露肝总管而不损伤胆管。三角区尽量不用电凝，如需应用时掌握“薄层、悬空、半透明”的技术要点，最大限度地减少热损伤。“薄层”：即要求每次电凝操作仅离断较薄一层组织，避免大块离断;“悬空”：即要提起组织后才给予电凝，尽量远离血管、胆管等重要结构;“半透明”：即透过钩住的组织隐约可见电凝钩，说明电凝没有钩住重要管道。一旦顺行分离有困难，可采用逆行法切除胆囊，找准间隙先用电凝将胆囊自肝床上分离下来，进入三角区后需少量多次分离切断纤维束，最终分离出胆囊动脉及胆囊管明确三管关系后安全夹闭离断。对三角区遇到的异常管道在正确辨认结构之前禁忌电凝或切断，最大限度地减少胆管及血管损伤。如颈管交界处实在难以分离，可行胆囊大部切除术，残留胆囊黏膜用电凝破坏后连续缝合关闭残端。

　　3.3 掌握适时中转开腹指征

　　腹腔镜手术中转开腹在所难免，急性胆囊炎手术时中转开腹率较高，有文献报道为0%-35%[10]。我们认为以下情况需果断中转开腹：?譹?訛胆囊三角致密粘连、三管关系无法辨认;?譺?訛腹腔镜下难以控制的大出血;?譻?訛发现胆漏或胆管损伤;?譼?訛术中胆道造影发现胆总管结石而无腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)或术中内镜取石条件者;?譽?訛胆囊消化道内瘘瘘口巨大腹腔镜下修补困难者;?譾?訛Mirizzi综合征;?譿?訛高度怀疑胆囊癌者。适时的中转开腹将有利于减少和避免并发症的发生，并对已发生的副损伤进行及时确切的处置而防止发生不良后果。中转开腹不应视为并发症[11]。诚如Greenwald等[12]所言：一位合格的外科医师不仅要在术前敏锐地把握手术时机，而且还要在术中熟练掌握中转开腹的判断能力。

　　总之，急性胆囊炎行LC是安全可行的，关键是术者必须充分了解LC操作要点和熟练掌握操作技术，并把握好中转开腹手术的指征。

　　【参考文献】

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