医源性肝外胆管损伤的诊治进展

　　作者：鲁嘉越，王坚，施维锦     作者单位：(上海交通大学医学院附属仁济医院 普外科，上海 200127)

　　【摘要】 医源性肝外胆管损伤是腹部手术中一种严重的手术并发症，根据损伤发生的部位和程度，其临床表现、手术治疗的时机以及手术方式都各不相同，处理相当棘手。一旦延误诊断或者处理不当，都将给患者带来灾难性的后果，严重影响患者的生活质量。故本文将就医源性肝外胆管损伤的诊断及治疗措施予以综述。

　　【关键词】 医源性肝外胆管损伤，综述文献，诊断，治疗

　　凡因手术或其他有创检查等操作破坏了胆道系统的完整性和通畅性，即为医源性胆道损伤。这是一种严重的手术并发症，不仅大大增加了患者的住院时间与费用，而且可能对患者的长期生活质量产生较大的影响，其病死率可高达6%～16%。最常发生于胆囊切除术、胆总管探查取石，其次为开腹或十二指肠镜下Oddi’s括约肌切开成形术，也可发生于胃大部切除等其他邻近区域的手术[1]。损伤后若处理不当，可以出现胆漏、黄疸、胆道狭窄、反复胆道感染等症状，甚至引起肝内胆管结石、胆汁性肝硬化及门静脉高压等棘手的并发症，最终不得不行肝移植术。

　　1 易引起医源性肝外胆管损伤的手术

　　1.1 胆囊切除术 在医源性肝外胆管损伤中，90%以上是胆囊切除术所致[2]，除了胆道本身的解剖结构变异及胆囊疾病所造成的局部解剖变异之外，致伤的主要原因是术者思想上的轻视以及术中的误判和错误操作。随着腹腔镜技术的发展与成熟，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已取代开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，OC)，成为胆囊良性疾病的首选术式。但目前普遍认为由LC造成的胆道损伤约2倍于由OC造成的胆道损伤[3]。在过去的15年中，全球范围内LC所致胆道损伤的发病率在0.5%左右[4]。其中，约89%的损伤发生在胆总管[5]。

　　1.2 胆总管探查取石及Oddi’s括约肌切开成形术 常引起胆总管远段损伤。这类损伤并不少见，在吴金术等[6]收治的136例医源性胆道损伤患者中，胆总管远段损伤占5.9%。行胆总管下端探查，不顺胆管生理弧度，以暴力强行通过硬质探条及过分搔刮胆道，以及结石嵌顿引起Oddi’s括约肌水肿，造成组织质脆易出血，都是造成医源性胆总管远段损伤的主要原因。

　　1.3 其他造成医源性肝外胆管损伤的手术 凡涉及右上腹与胆道相邻脏器的手术，包括胃大部切除术、右半结肠切除术、半肝切除术、肝十二指肠淋巴清扫术、门腔分流术等，都可直接损伤肝外胆管，造成肝外胆管破损或是横断。这类损伤虽不多见，但仍值得警惕，其确切发生率尚难统计[7]。

　　2 医源性肝外胆管损伤的分型

　　医源性肝外胆管损伤分型，对于区别不同程度的损伤，制定治疗方案，评估预后及疗效有重要意义。但目前尚无统一的分型方法。现国际上常用的分类方法有Bismuth、Strasberg、Stewart?鄄Way、Davidoff等。其中，文献引用较多的是Strasberg?鄄Bismuth分型方法，这种分型基本包括了上段肝外胆管的损伤类型，但其忽略了是否合并有周围动脉的损伤。国内黄志强、易为民、刘允怡等也都提出过自己的分型方法[8-10]，但原则上都是按照胆管损伤部位及程度不同而分型。而医源性胆总管远段损伤主要指十二指肠后段及胰腺段的损伤，根据手术处理方式的不同，可将其分为单纯性胆总管远段损伤和胆总管远段损伤合并十二指肠损伤。

　　3 医源性肝外胆管损伤的诊断

　　所有医源性肝外胆管损伤的诊断都可分为术中诊断和术后诊断。两者的处理方式及其预后有很大的不同。Philip等的长期随访发现，术中及时发现胆道损伤并进行修补，患者手术并发症、腹腔脓肿、胆管炎以及胆管狭窄的发生率，均显著低于二次与多次手术患者[11]。所以，术中及时诊断极为重要。但据报道，仅15%～30%的胆管损伤可在术中发现[12]。

　　3.1 术中诊断 近段胆管损伤诊断：对于术中可疑发生损伤者，可置入白纱布，以观察有无胆汁渗漏，如果发现胆汁渗漏，应及时寻找损伤原因与部位。但有时由于麻醉和手术创伤，肝脏分泌胆汁功能可暂时性减少或停止，胆汁流量不多，或因钛夹夹闭胆总管，此类损伤术中容易漏诊。此外，也可在取下标本后剖开胆囊，观察是否有与胆囊管黏膜不同的胆总管黏膜。而术中行胆道造影是否有降低胆道损伤发生率的价值，国际上仍有争论。国外有学者认为，术中行胆道造影，确诊胆道损伤的意义大于预防的意义[13]。国内蔡秀军则认为，术中胆道造影能降低胆管损伤发生率，尤其在开展LC术的早期作用更为明显[14]。

　　远段胆管损伤诊断：对于探条从胰头及十二指肠间穿出或在腹膜后触及的病例，可以确诊胆总管远段损伤。而对于疑有胆总管远段损伤的病例，术中可经T管行注水试验，如发现腹膜后水肿，则提示漏的存在。其他一些术中诊断方法包括：术时行胆道镜检查，直视损伤位置;术中胆道造影，可见造影剂外渗;术中经胆道注入美蓝见美蓝渗出或Kocher切口翻起十二指肠见胰腺组织蓝染。

　　3.2 术后诊断 近段胆管损伤：Roosi等报道手术后发现胆道损伤的平均时间为6.5 d。主要分为以胆管开放性损伤所致的胆漏及误扎胆管所致的黄疸两种类型。Philip等则将LC术后一周以内定义为术后早期，临床表现以腹痛、胆漏为主;而一周以后，则以胆管炎最为常见[11]。胆道损伤患者术后可有碱性磷酸酶浓度和胆红素浓度的升高，谷丙转氨酶和谷草转氨酶可轻度升高。其术后诊断主要依靠影像学检查，包括：经皮肝穿刺胆道造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)、内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，此二种检查有助于发现胆管缺损、狭窄，若损伤合并有胆漏，则可见造影剂外渗;磁共振胆胰管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)，无创且敏感度高，能清晰显示胆道的狭窄部位及扩张程度。

　　远段胆管损伤：因胆汁漏向后腹膜间隙，患者术后可以出现明显腹胀、高热、腰背痛、腹痛及后腰部水肿，此时应考虑到远段胆管损伤的可能。患者可有腹膜炎表现，但体征可以较轻;腹腔引流管可有恶臭的坏死物流出，引流液淀粉酶升高;B超及CT检查可见后腹膜坏死病灶或胰腺周围炎改变，同时可有后腹膜积气。其影像学和临床表现与急性坏死性胰腺炎很相似;术后经T管造影发现造影剂外渗入后腹膜可作为远段胆管损伤的确诊依据;当远段胆管损伤同时合并有十二指肠漏，则口服美蓝后，腹腔引流管内可见美蓝流出。

　　4 医源性肝外胆管损伤的处理

　　医源性肝外胆管损伤的处理方式，往往和损伤发生的时间以及部位有关。本文根据损伤发现的时间，将损伤分为术中发现和术后发现;根据损伤发生的部位，将损伤分为高位损伤、低位损伤和胆总管远段损伤。

　　4.1 术中发现肝外胆管损伤的处理 高位损伤：损伤发生在左右肝管汇合部及以上。行LC时，手术器械极易到达肝门部的深处，因而胆管损伤常是高位，累及汇合部。其损伤部位越高，手术处理的难度就越大，预后越差。对于Strasberg?鄄Bismuth分型E3型损伤，可先行盆式修补，再与空肠行Roux?鄄Y吻合;对于E4型损伤，可将左右肝管分别与空肠行Roux?鄄Y吻合。吻合过程中，可使用肝门板技术，即在肝门横沟的前缘切开肝包膜，将肝门板分离，有助于显露损伤上方正常胆管，同时降低左右肝管汇合部，使手术易于进行，降低胆肠吻合张力[15]。

　　低位损伤：损伤发生在左右肝管汇合部以下至十二指肠上段。若损伤较小，且无胆管组织缺损，可直接行胆道修补+T管支撑引流;若组织缺损<0.5 cm且吻合后无张力存在，可行胆管端端吻合+T管支撑引流。该术式要确保两端黏膜对黏膜吻合，吻合口外翻，血运良好，以尽量减少吻合口远期发生狭窄的可能;若组织缺损面积过大，修补存在张力，可采用邻近组织如肝圆韧带、胃壁等进行修复;若胆管横断、无法简单地行胆管端端吻合，可行胆道空肠Roux?鄄Y吻合，它是目前最常用且疗效最为肯定的重建手术，总有效率达90.7%[16]。对所有需要行T管支撑引流的病例，易为民等[17]认为T管留置需9个月至1年，拔管过早易致胆管狭窄。

　　胆总管远段损伤的术中修补：?譹?訛若损伤所致穿孔较小，或术中无法明确胆管漏口，可行单纯胆总管T管引流+局部腹腔引流。王树生等[18]提出通过结扎T管横臂十二指肠端或予气囊填充，同时给予T管约3 kPa的负压吸引，可将胆汁充分引流到体外，起到彻底的胆胰分流效果。此外，冉瑞图认为胰腺段胆总管可以通过Kocher切口翻起十二指肠，剖开后面胰腺组织暴露第三段胆总管，从而对损伤的胆总管行肠外修补[19]。?譺?訛若术中发现胆总管远段损伤伴壶腹部结石嵌顿，可行Oddi’s括约肌切开成形+经壶腹部直视下修补漏口+T管外引流+腹腔外引流术。王树生等[18]报道了3例行该术式的胆总管远段损伤患者，术后均取得了良好的效果。?譻?訛对合并十二指肠损伤的病例，行胆管T管外引流，同时修补破损的十二指肠肠壁，并行胃造瘘及空肠造瘘，局部放置有效的腹腔引流管。此类情况一般不主张行胰十二指肠切除术或胆管空肠Roux?鄄Y吻合术。

　　4.2 术后发现肝外胆管损伤的处理 高位损伤及低位损伤的处理原则可概括为：尽早诊断，控制感染，解除狭窄，通畅引流。由于自初始手术至胆道损伤的确诊常有一段间隔时间，此时受损的胆道往往已产生病理改变，根据病理演变过程，可分为损伤期(损伤后2～3 d)，炎症期(损伤2～4周内或胆漏、炎症控制后2～4周内)和修复期(损伤2～4周后或胆漏、炎症控制2～4周后)。国外有文献报道，若于炎症期行胆肠重建手术，约80%患者术后将发生吻合口狭窄[20]，故此阶段只能行简单引流，待炎症局限，病情稳定后再行后期处理。而引流术后多久行胆肠重建仍是个争论性的问题，重建时间从引流术后6周至12个月均有报道[11，21-22]。此外，Philip等[11]认为，胆道损伤后2～3 d以内，如只有胆道狭窄，而无胆瘘和炎症，仍然可行重建手术。

　　胆管损伤后期患者常以损伤性胆道狭窄为主要表现，病情往往复杂多变，部分患者同时合并肝动脉及其后支损伤，这部分患者更易出现肝脏坏死、肝脓肿及吻合口或胆管狭窄[23]。因此再次手术前，需完善对胆道损伤患者的术前评估，包括PTC、MRCP以及选择性动脉造影。手术方式仍以胆道空肠Roux?鄄Y吻合为主。对于高位损伤患者，现普遍认为，利用肝门板技术，行肝内胆管与空肠的Roux?鄄Y吻合，较之于传统的胆道空肠Roux?鄄Y吻合，其发生吻合口再狭窄的概率明显降低[24]，其前提是彻底切除胆管的瘢痕组织。对于同时合并肝动脉损伤的患者，行血管重建术，虽不能预防肝脏坏死，但可以预防术后胆道及吻合口的狭窄[23];对于低位损伤患者，若胆管局限性狭窄、胆管壁及周围瘢痕组织增生轻、近远端胆管口径差异较小，可以考虑行保留Oddi’s括约肌的胆管修复术，包括狭窄段切除后胆管对端吻合和自体带血管蒂的组织瓣修复术。由于这种手术方式保留了Oddi’s括约肌，因此可能降低术后胆道感染的发生率，但后者因缺乏大宗病例的长期随访结果，故其确切疗效尚待进一步评估，需严格掌握其手术适应证[25]。

　　远段胆管损伤的术后处理：对于术后发现胆管远段损伤同时合并十二指肠漏的患者，处理原则为先行控制性手术，做到彻底的胆胰分流、十二指肠憩室化、空肠营养性造瘘及有效的腹腔引流，以达到控制感染，缩小漏口，改善营养状况，为最后的确定性手术创造条件。王坚等[26]报道一例患者第一次因胆总管结石行胆总管切开取石术+T管外引流术，术后出现腹膜后脓肿，故第二次行腹腔脓肿引流术，但术后脓肿仍持续存在，即行第三次手术，术中发现十二指肠第2、3段交界处侧后壁3 cm破口，行腹腔脓肿引流+十二指肠漏口修补+空肠造瘘+胃窦部可吸收缝线缝闭+胃造瘘+胆总管远端可吸收线结扎+T管外引流术，经此控制性手术，达到胃液、胆汁、胰液完全分流。术后60 d患者行胆道造影及口服碘水造影示胆道及胃均再通，故未再行确定性手术。该例患者存活，随访至今，一般情况良好。

　　5 医源性肝外胆管损伤修复后再狭窄的处理

　　医源性肝外胆管损伤的预后主要取决于修补术后是否发生胆道再狭窄，而术后再狭窄发生率为10%～30%[27]。少于1/3的术后再狭窄在3年内发生，2/3患者在术后2年内出现症状，20%的患者5年或更长时间才出现症状，40%的患者术后5年出现再狭窄。因此，对其评价至少要有10年的随访期[28]。R. Matthew等[27]报道，影响胆道再狭窄的因素主要是胆道损伤部位及修补时间，损伤部位越高，或炎症未控制时行修补术，都会增加胆道再狭窄的风险。

　　胆道再狭窄的处理仍以重建吻合口为主，利用肝门板技术将原吻合口高位的胆管与空肠行Roux?鄄Y吻合;如若因狭窄导致反复胆管炎发作，引起肝脓肿或局部肝叶萎缩，则有必要行肝叶切除术;如若经多次治疗后胆管狭窄症状仍持续不能缓解，将会导致严重的终末期胆病，包括门高压及继发性肝硬化等，发生率约占胆道重建术的8%，此期即使行手术治疗，致死率也可高达23%[29]。原位肝移植是此期唯一的治疗手段。黄志强总结了损伤性胆管狭窄行原位肝移植的指征：?譹?訛有严重并发症，常规手术效果不佳;?譺?訛经过多次手术修复失败;?譻?訛合并继发性胆汁性肝硬化;?譼?訛继发性硬化性胆管炎;?譽?訛合并门静脉高压、出血、大量腹水、营养不良、复发性胆管炎、皮肤奇痒、原发性腹膜炎;?譾?訛肝功能失代偿[8]。如果手术顺利，肝移植后患者的的5年生存率可超过80%[29]。

　　【参考文献】

　　[1] 张永杰. 消化道手术中医源性胆道损伤的防治[J]. 中国实用外科杂志，2005，25(9)：518-520.

　　[2] 谭毓铨，王贵民. 重视胆囊切除术所致胆囊损伤[J]. 中华肝胆外科杂志，2005，11(3)：150.

　　[3] Shaun M， Richard S. The management of bile duct injuries occurring during laparoscopic cholecystectomy[J]. Current Surg，2006，63(1)：20-23.

　　[4] Heng?鄄Hui Lien， Chi?鄄Cheng Huang， Jung?鄄Sen Liu， et al. System approach to prevent common bile duct injury and enhance performance of laparoscopic cholecystectomy[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2007，17(3)：164-170.

　　[5] 方驰华. 腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤预防及处理[J]. 中国实用外科杂志，2007，27(9)：741-743.

　　[6] 吴金术，易为民，汪新天，等. 医源性总胆管远段损伤原因及诊治体会(附8例报告)[J]. 中华肝胆外科杂志，2002，8(8)：472-474.

　　[7] 曹金铎，周新平. 非胆囊切除术所致医源性胆管损伤[J]. 中国实用外科杂志，1999，19(8)：455-458.

　　[8] 黄志强. 医源性胆管狭窄：胆道外科之痛[J]. 中华消化外科杂志，2008，7(1)：1-5.

　　[9] 吴金术，毛先海，廖春红，等. 101例医源性胆道损伤的临床分析[J]. 中华肝胆外科杂志，2001，7(10)：608.

　　[10] 刘允怡. 医源性胆道损伤的分类[J]. 中华肝胆外科杂志，2005，11(3)：149-150.

　　[11] Philip RR， Irene G， Olivier RB， et al. Referral pattern and timing of repair are risk factors for complications after reconstructive surgery for bile duct injury[J]. Annals of Surgery，2007，245(5)：763-770.

　　[12] Gouma DJ， Obertop H. Management of bile duct injuries： treatment and long-term results[J]. Dig Surg，2002，19(2)：158-168.

　　[13] Nader NM， David RF. Role of intraoperative cholanglography in avoiding bile duct injury[J]. J Am Coll Surg，2007，204(4)：656-664.

　　[14] 蔡秀军，陈继达，周振旭，等. 腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的危险因素分析[J]. 中华普通外科杂志，2005，20(6)：347-349.

　　[15] 孔凡民，董明，田雨霖. 肝门板分离技术在肝胆外科手术中的应用[J]. 中国实用外科杂志，2008，28(2)：151-152.

　　[16] 姜洪池，高越. 医源性胆道损伤的不可忽视性及其防治策略[J]. 中华肝胆外科杂志，2005，11(3)：152-154.

　　[17] 易为民，田秉璋，杨平洲，等. 医源性胆道损伤手术修复方式的探讨[J]. 中华普通外科杂志，2005，20(2)：73-75.

　　[18] 王树生，王钦尧，曹亦军，等. 胆总管远段穿通伤(肝外胆管医源性损伤的特殊类型)[J]. 中华肝胆外科杂志，2005，11(3)：164-166.

　　[19] 冉瑞图. 更好地运用胆胰肠结合部手术的基础知识[J]. 中国现代手术学杂志，2002，6(2)：236-237.

　　[20] Biju P， Sadiq SS， Ashok K， et al. Recurrent bile duct stricture： causes and long?鄄term results of surgical management[J]. J Hepatobilliary Pancreat Surg，2007，14(2)：171-176.

　　[21] Jason KS， Melissa SC， Keith DL， et al. Surgical management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy[J]. Annals of Surgery，2005，241(5)： 786-795.

　　[22] 孙家邦，朱斌. 延迟发现的医源性胆道损伤的治疗体会[J]. 中华肝胆外科杂志，2005，11(3)：159-160.

　　[23] Navyash G， Harvey S， Ralph F， et al. Management and outcome of patients with combined bile duct and hepatic artery injuries[J]. Arch Surg，1998，133(2)：176-181.

　　[24] Miguel AM， Carlos C， Noel SN， et al. Intrahepatic repair of bile duct injuries. A comparative study[J]. J Gastrointest Surg，2008，12(2)：364-368.

　　[25] 董家鸿. 医源性胆管损伤及损伤性胆管狭窄的现代外科处理[J]. 中华消化外科杂志，2008，7(1)：6-8.

　　[26] 王坚，吴志勇，何敏，等. 医源性胆胰肠结合部损伤的诊治[J]. 中华消化外科杂志，2008，7(1)：6-8.

　　[27] Walsh RM， Henderson JM， David PV， et al. Long?鄄term outcome of biliary reconstruction for bile duct injuries from laparoscopic cholecystectomies[J]. Surgery，2007，142(4)：450-457.

　　[28] 梁力建，陈东. 高位胆管损伤性狭窄的外科处理[J]. 中国消化外科杂志，2008，7(1)：9-12.

　　[29] Santibanes ED， Palavecino M， Ardiles V， et al. Bile duct injuries：management of late complications[J]. Surg Endosc， 2006，20(11)：1648-1653.