腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术36例报告

　　作者：苏新建　 作者单位：(浙江新安国际医院 普外科，浙江 嘉兴 314031)

　　【摘要】 目的 探讨腹腔镜联合胆道镜在胆总管探查取石术中的应用。方法 回顾分析2005-2008年36例腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术患者临床资料。结果 I期胆总管缝合16例，腹腔镜下放置T管引流20例。36例微创手术成功，T管术后20～35 d拔T管，平均住院时间10 d，结石残留1例，并发胆漏2例。结论 腹腔镜联合胆道镜在胆总管探查取石术中的应用安全可靠，且创伤小，恢复较快。

　　【关键词】 腹腔镜，胆石，胆道镜吗，外科手术

　　随着腹腔镜的开展，腹腔镜胆总管切开取石术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)成为治疗胆总管结石的一种微创治疗方法，1991年由Philip首先报告[1]，国内最早由张诗诚等[2]在1993年进行报告。经过十余年的发展，该技术日趋成熟，具有成功率高、创伤小、术后恢复快等优点，已成为治疗胆总管结石的理想方法[3]。我院2005-2008年开展腹腔镜下胆总管探查取石术，T管引流或胆总管一期缝合术36例，疗效较满意，总结报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组36例中男20例，女16例，男女比例为5∶4，年龄15～81岁，平均56岁。术前经B超、MRCP等确诊为胆总管结石或胆总管扩张。合并胆囊结石28例，合并肝内胆管结石12例，合并胆管炎4例，Mirizzi综合征1例，单纯胆总管下端狭窄2例。胆总管结石为单发或多发(2～8枚)，3例表现为泥沙样结石，胆总管直径7～21 mm。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 器械：日本Olympus腹腔镜全套，日本Olympus胆道镜，取石网篮，胆总管穿刺针、切开刀，无损伤带针缝线。

　　1.2.2 步骤：?譹?訛全麻下，头高体位，四点穿刺戳孔，同腹腔镜胆囊切除术。?譺?訛夹住胆囊底向右前方牵拉，分离解剖胆囊三角，丝线结扎胆囊动脉或上钛夹后切断，胆囊管施夹后不切断，抓钳提起胆囊颈，向上牵引显露肝十二指肠韧带。?譻?訛用电凝钩切开胆总管前腹膜，显露胆总管，用细针穿刺胆总管，抽出胆汁证实后，用电钩在预定切开部位纵行电凝出一道切开线，用钩剪从穿刺孔进入，在胆总管前壁无血管区纵行剪开长10～20 mm(平均15 mm)的切口，吸出溢出的胆汁，标本袋置于胆总管切口右侧。?譼?訛胆总管切开后，先用抓钳轻轻挤压肝外胆管将胆管切口附近的结石挤出，也可用常规开腹胆道取石钳经剑突下戳孔插入胆管切口直接取石;然后将胆管下端加压冲洗，将胆管内绝大多数的结石冲出;最后用纤维胆道镜检查、取石。对于肝外胆管和肝内Ⅰ～Ⅱ级胆管的结石，可以在胆道镜直视下直接用网篮套取结石。?譽?訛胆道镜观察十二指肠乳头，注水过程中有开闭蠕动，并能通过5 mm胆道镜或7号胆道探条，炎症不明显，探查损伤轻，胆总管内径≥11 mm，下端通畅无狭窄，无明显充血水肿的，采用Ⅰ期缝合胆总管切口，3?鄄0带针可吸收缝线，间断缝合胆总管壁，观察缝合口有无胆汁渗漏，必要时再次修补，大网膜覆盖修补处。最后切除胆囊。?譾?訛胆道镜观察胆总管下端多有不同程度的狭窄，可用传统的胆道探条经锁骨中线穿刺孔对胆总管下端出口由细到粗依次扩张;或经胆道镜钳道行球囊扩张狭窄处。扩张成功后行Ⅰ期缝合胆总管。?譿?訛胆总管狭窄扩张不理想，胆总管炎症明显或有渗血，结石不能取尽或肝内胆管有结石时，置T管入胆总管，用3?鄄0可吸收缝线，在胆总管切口上下端间断缝合胆总管壁，将T管导出腹壁，注水检查渗漏，必要时缝针修补。并外敷大网膜。?讀?訛切除并取出胆囊及结石，生理盐水冲洗腹腔，吸净，常规从腋前线穿刺孔置腹腔引流管于winslow孔，术后观察记录引流液的性质和量。

　　1.3 结果

　　本组36例均顺利完成手术，手术时间90～240 min，平均120 min，其中行Ⅰ期胆总管缝合的有16例，腹腔镜下放置T管引流的有20例。1例出血难止，术中给予缝扎止血，放置引流管，观察5 d未见出血;术后发生胆汁渗漏有2例，每天引流出50～100 mL含胆汁液体，经抗炎支持治疗1周后停止;住院时间6～14 d，平均10 d，术后1周T管造影，证实胆总管通畅，无残留结石的，带管出院，术后20～35 d拔除T管。术后随访1～40个月，行肝功能、B超或CT检查，无黄疸，未见胆管残留结石和胆管狭窄。

　　2 讨论

　　2.1 术前检查

　　术前除B超检查外，所有患者常规行磁共振成像胰胆管造影(MRCP)检查，以便准确评估胆道扩张的程度，结石的部位、大小、数目，胆道有无狭窄等，结合术中情况决定是否放置T管。

　　2.2 取石方法

　　盐水冲洗、器械取石和胆道镜网篮取石相结合，节省了手术时间，并明显提高了结石清除率[4]。在利用取石钳和胆道镜取石时动作应轻柔，避免胆管黏膜损伤水肿，术后造成胆管粘连、狭窄。本组患者充分利用了上述三种取石方法，取石率达100%。文献[5]报道，腹腔镜下胆总管切开联合胆道镜取石术结石清除率达85%～98%。

　　2.3 引流和缝合

　　腹腔镜胆总管切开取石术后是否放置T管，根据胆总管出口通畅情况来选择。放置T管的目的是胆道引流减压，防止胆漏，并为术后T管造影及残余结石的处理提供通道。但因为腹腔镜手术对腹腔的干扰小，腹腔粘连轻，T管窦道形成晚，术后拔管时间较开腹手术延长至4周以上。对于Ⅰ期胆管缝合，国内外标准不一，Decker等[6]认为下列情况可以I期缝合胆总管：?譹?訛不存在需要胆道引流减压的重型胆管炎;?譺?訛胆总管直径>8 mm;?譻?訛术中取净结石;?譼?訛胆总管通畅。国内索运生等[7]提出Ⅰ期缝合术的适应证为：?譹?訛胆总管直径≥4 mm;?譺?訛胆管结石取净;?譻?訛胆总管下端通畅无狭窄;?譼?訛胆总管下端狭窄经球囊扩张成功者或安置内支架引流通畅者。笔者认为如果胆道镜检查无结石残留，观察出口通畅，可见乳头有舒缩，通过胆道探条顺利，胆道镜可以通过，则可明确行胆总管Ⅰ期缝合。胆总管结石患者胆总管出口常见不同程度炎性狭窄，部分经过导管扩张仍可直接缝合，术中不能明确时应常规留置T管，以防胆漏及便于术后内镜检查。

　　必须提出的是，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石，尤其是行胆总管Ⅰ期缝合术，要求术者除必须熟悉肝胆解剖和具有相当的开腹治疗胆结石经验外，更重要的是要有熟练的腹腔镜及胆道镜探查技巧和腔内的缝合打结技巧。另外，助手良好的显露配合技术及良好的麻醉也是手术成功的关键。

　　【参考文献】

　　[1] Philip EH. New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecytectomy[J]. Problems in General Surg，1991，118(1)：38-40.

　　[2] 张诗诚，杜渊，唐志，等. 腹腔镜胆总管探查43例报告[J]. 中华外科杂志，1993，31(7)：404-405.

　　[3] Tranter SE， Thompson MH. Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct [J]. Br J Surg，2004，89(12)：1495-1504.

　　[4] 张寰. 腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术现状与评价[J]. 中国实用外科杂志，2009，29(1)：47-49.

　　[5] Keeling NJ， Menzis D， Motson RW. Laparoscopic exploration of the common bile duct： beyond the learning curve[J]. Surg Endosc，2005，13(2)：109-112.

　　[6] Decker G， Borie F， Millat B， et al. One hundred laparoscopic choledochotomies with primary closure of the common bile duct[J]. Surg Endosc，2003，17(1)：12-18.

　　[7] 索运生，徐琳，陈安平，等. 腹腔镜胆总管探查一期缝合669例报告[J]. 中国微创外科杂志，2008，8(10)：941-944.