腹腔镜治疗胆囊颈、胆囊管嵌顿性结石235例报告

　　作者：舒新华1，王毅2，胡志前2 作者单位：(1.江西省上饶县中医院 外科，江西 上饶 334116;2.第二军医大学附属长征医院 普通外科，上海 200003)

　　【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗胆囊颈、胆囊管结石嵌顿的可行性、安全性和手术时机。方法 回顾性分析我院235例施行LC治疗胆囊颈、胆囊管结石嵌顿的病例资料。结果 231例顺利完成LC，1例因Mirrizzi综合征、3例因胆囊三角致密粘连而中转开腹，无胆管损伤、出血等并发症。结论 只要掌握必要的手术技巧，LC治疗胆囊颈部结石嵌顿是安全、可行的。

　　【关键词】 胆囊结石嵌顿，胆囊切除术，腹腔镜，急性胆囊炎

　　随着腹腔镜操作技术水平的提高及术者经验的积累，手术适应证逐渐扩展，许多过去认为是腹腔镜胆囊切除术(LC)的相对禁忌证甚至绝对禁忌证的病例已不再是LC的禁忌证。对于胆囊颈部结石嵌顿并胆囊炎的病例，由于手术难度大，处理不好易损伤胆管和周围脏器，导致严重的并发症。我院从1997年1月起共处理胆囊颈部结石嵌顿235例，取得了满意疗效，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般情况

　　本组235例患者，男82例，女153例;年龄18～82岁，平均55.3岁。合并急性胆囊炎者149例(55例为慢性胆囊炎急性发作)，所有病例术前均经彩色B超和(或)CT确诊为胆囊颈、胆囊管结石嵌顿，胆囊明显增大;发病时间10 h～6 d。合并慢性胆囊炎者86例(15例为慢性萎缩性胆囊炎)。56例术前行MRCP检查排除胆总管结石或初步明确胆囊颈与胆总管间的关系。术中所见：急性病例胆囊壁厚0.6～1.1 cm，13例(8.7%)胆囊黏膜有片状坏疽，慢性病例胆囊壁厚0.2～0.5 cm。胆囊管结石嵌顿132例，结石大小3.0～6.0 mm， 胆囊颈结石103例，结石大小6.0～30.0 mm;胆汁颜色为白色者148例，绿色者87例;胆囊管长度<10mm者65例，10～20 mm者143例，>20 mm者27例。胆囊颈管结石与肝外胆管无明显间隙者23例(其中Mirrizzi综合征Ⅰ型5例)，有间隙或可分离出间隙者212例。胆囊三角呈轻度炎症、粘连的71例;中～重度粘连161例;“冰冻样”粘连3例。

　　1.2 手术方法

　　常规采用三孔法，腹腔镜观察胆囊周围及Calot三角粘连程度、胆囊结石嵌顿部位，如粘连严重则改四孔法。胆囊张力高、抓持困难者先胆囊穿刺减压，吸出胆囊内积液或行胆囊开窗减压，减轻胆囊张力，用分离钳将嵌顿结石向上推挤，仔细辨别“三管”后依具体情况顺行、逆行或顺、逆结合切除胆囊。如果胆囊管结石嵌顿导致胆囊管肿大与胆管不易辨别，或胆囊壶腹结石嵌顿无法推动者，可切开胆囊壶腹或胆囊管，取出结石后再游离胆囊管。胆囊管呈“冰冻样”粘连、层次不清者，则行胆囊大部切除术或中转开腹手术。腹腔胆汁污染或胆囊周围有明显炎症渗出者，于Winslow孔附近置负压引流管，保留24～72 h后酌情拨除。

　　1.3 结果

　　全组LC成功231例，手术成功率为98.2%。中转开腹4例，中转原因为Mirrizzi综合征1例、胆囊三角致密粘连3例。术后并发症包括穿刺孔感染1例;右肝下积液2例，B超引导下穿刺引流后治愈;有1例出现胆汁渗漏，术后第3天起自行停止，第6天拔除引流管。全组术后无胆管损伤及腹腔内出血等并发症，无手术死亡。放置腹腔引流管61例。手术时间35～130 min，平均65 min。术后平均住院时间为4 d。

　　2 讨论

　　2.1 手术时机的选择

　　目前LC已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。对于胆囊颈部结石嵌顿选择适当的手术时机是手术成功的关键之一。多数认为，急性发作后72 h内行LC是最佳时机[1-2]，此时胆囊壁水肿明显而充血较轻，Calot三角解剖尚清晰，胆囊壁与肝床界清，分离胆囊床有时甚至较慢性胆囊炎更易，出血也不多。发病超过72 h是否行LC尚有争议[3-4]，我们认为对于此类病例应结合病情、血常规，尤其是B超检查等因素考虑。尽量在术前明确胆囊病变程度，结石的形态、大小和分布，胆囊壁的厚度，胆总管有无扩张等。如术前B超检查，胆囊张力不大，胆囊壁厚<5 mm，胆囊区无叩痛，说明此类病例结石尚未完全嵌顿，术中易将结石推离胆囊颈部，此类患者在发病6周内仍可选择LC。也有研究者认为在炎症控制6～8周后再行手术更有助于提高LC手术的安全性和成功率[3]。

　　2.2 嵌顿结石的处理

　　胆囊结石嵌顿部位为胆囊管内和Hartmann袋内，两者应采取不同的方法进行处理。手术难易程度与结石嵌顿的部位有关，结石嵌顿部位越靠近胆总管，胆囊周围的炎症范围越大，粘连越明显，分离的胆囊管越短，手术越困难，损伤胆管的概率就越高。3～5 mm的小结石多嵌顿于胆囊管内，而大于5 mm结石易嵌顿于Hartmann袋内。对前者可先用分离钳将结石轻轻往胆囊底部方向推挤，以分离出足够长的胆囊管上结扎夹(hem?鄄o?鄄lok);如结石嵌顿较紧，且距胆总管太近，则在胆囊管上方剪开胆囊管壁，将结石挤出使之有间隙上结扎夹，或在胆囊侧后壁靠近Hartmann袋附近切开胆囊壁，取出结石。结石嵌顿常伴有胆囊内积液或积脓，胆囊肿大，张力高，使抓持困难，影响牵引。我们采用穿刺针在胆囊底前内侧穿刺吸出胆囊内液或用电凝钩在胆囊体部开窗引流，以利于抓持。结石嵌顿在Hartmann袋内或胆囊颈部，胆囊管多无炎症或炎症很轻，只要沿着胆囊壁和嵌顿的结石进行分离，多可分出可施夹的胆囊管和胆囊动脉，依具体情况顺行切除胆囊或采用顺逆结合法。如为大结石嵌顿于Hartmann袋时间较长，会压迫胆囊床而形成凹面，并使Calot三角区瘢痕化，镜下难以准确判定胆囊壁与肝外胆管的距离，为避免肝外胆管损伤，可切开Hartmann袋，取出嵌顿结石，从胆囊内寻找胆囊管远端开口，必要时可保留胆囊Hartmann袋近肝面的部分胆囊壁，电灼毁损残留的胆囊壁黏膜。处理嵌顿结石需注意：①操作轻柔，剪开胆囊管壁尽量远离胆总管，防止牵引过度导致胆总管成角，以避免损伤胆道和引起大出血;②推、挤嵌顿结石时应特别注意方向，避免将结石挤入胆总管。

　　结石嵌顿的病例胆囊壁与周围组织间大多有粘连形成，甚至胆囊几乎完全被周围组织包裹。对胆囊壁与大网膜的条索状粘连可用电钩或分离钳电凝切断，胆囊壁的片状或包裹状粘连用分离钳紧贴胆囊浆膜面电凝后将其撕脱，或用吸引器钝性剥离粘连。一般情况下急性炎症期的胆囊周围粘连较易剥离。解剖Calot三角一定要从胆囊颈部开始，分离中尽量把胆囊颈部向外下牵拉使胆囊管与胆总管成90°，这样比较容易辨认胆总管和胆囊管解剖方位，确认颈管交界部，用分离钳从此处撕开胆囊三角前后层腹膜，紧贴结石沿胆囊颈部和胆囊管后壁向外上分离，尽量避免向胆总管过多解剖分离[1]。

　　2.3 正确掌握中转开腹时机

　　中转开腹不是LC的失败，要克服盲目自信和过分要求低中转率。对难以控制的出血、可疑的胆管损伤、无法辨认的解剖关系、“冰冻样”Calot三角、Mirizzi综合征等情况，应及时中转手术。本组3例Calot三角粘连无法解剖，1例形成Mirizzi综合征，开腹手术避免了胆管损伤。

　　2.4 防止胆管损伤是关键

　　预防胆总管损伤需要术者经验丰富、技术熟练，更需要仔细认真的态度。胆囊颈部结石嵌顿常导致局部组织水肿、溃烂，且粘连严重，使操作极为困难。胆囊三角区粘连常使胆囊管、胆总管和肝总管等的关系不易辨别，为了显露胆囊三角区常过度牵拉胆囊，导致肝总管和胆囊管成角，如果肝总管与胆囊三角区尤其胆囊管粘连，易致两者呈直线状态，从而将胆总管误认为胆囊管夹闭而切断，造成损伤。急性胆囊炎时，掌握胆囊颈部的解剖变异和肝外胆管及肝门的解剖关系，对预防胆囊、胆管等的损伤极为重要。解剖胆囊三角时，应紧靠胆囊壶腹用钝性分离的方法来预防损伤胆管。先打开浆膜后，沿间隙分离，并施夹离断胆囊动脉，以防止胆管损伤而发生胆漏。

　　高频电刀对组织的热损伤作用是胆总管损伤的另一重要原因，在解剖不清或距胆总管较近时，最好使用分离钳或吸引器钝性分离。胆囊颈部结石急性嵌顿时Calot三角区主要表现为充血水肿、组织增厚，但纤维结缔组织增生并不多，用腹腔镜吸引器头紧贴胆囊壶腹边推、边分离、边吸引，容易解剖出胆囊管和胆囊动脉。我们体会用吸引器钝性分离较之其他方法出血少、视野更清晰，也不容易损伤肝外胆管和胆囊动脉。当然用超声刀也是比较好的方法，操作时须紧贴胆囊壶腹，分离切割组织不能过多，遇管状组织要仔细辨别。

　　2.5 出血的处理

　　由于胆囊壁炎症充血水肿明显，分离胆囊床时往往出血较多，此时宜快速用电钩将胆囊从胆囊床分离，部分患者的出血可自行逐渐停止，对不能自止者可填塞明胶海绵或(和)可吸收的止血纱布压迫止血，对胆囊床的凶猛出血，则不宜反复电凝止血，以免造成更凶猛的出血，可用切下的胆囊填塞胆囊床暂时压迫止血，用吸引器吸尽积血或生理盐水冲洗腹腔，看清出血点后，行腹腔镜下胆囊床缝扎止血。故我们一般在胆囊床止血完善后再取出胆囊。绝大多数可用填塞压迫的方法止住出血。

　　3.6 腹腔引流管的放置

　　胆囊颈部结石嵌顿后Calot三角存在不同程度的炎症水肿，手术分离时易出血，胆囊破裂、开窗减压均可导致胆液污染腹腔，并且术后创面渗血、渗液较多，因此LC术后Winslow孔附近放置引流管有如下优点：①减少腹腔积液、残余脓肿的几率，以免感染;②术后能及时发现有无胆瘘、出血等并发症的发生及其严重程度，并作出相应的处理。所以放置腹腔引流管是必要的，特别是粘连重、分离面大、分破胆囊或胆囊大部切除者应常规放置。本组患者术后均置腹腔引流管，获得理想的效果。本组有2例发生剑突下戳孔感染，与取出胆囊时胆汁污染戳孔有关。为了预防戳孔感染或结石落入腹腔和戳孔，现我们已常规将胆囊装入乳胶手套，再从剑突下戳孔(或脐部戳孔)取出，未再发生戳孔感染。对胆囊壁极其肥厚或胆囊结石较大者，脐部戳孔扩大至2～3 cm后，再取出胆囊较安全。对不慎掉入腹腔内的结石务必取出，以免导致包裹性脓肿和腹腔局限性炎症[5]。对于细小、泥沙样结石，可用大量生理盐水反复冲洗。

　　【参考文献】

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