胆胰疾病内镜诊治中棘手问题析因和应对措施

　　作者：王成，黄强，胡圆国，邱陆军，陈炯，查恕云 作者单位：(安徽省立医院 普外科，安徽 合肥 230001 )

　　【摘要】 目的 探讨胆胰疾病内镜诊治过程中棘手问题的原因和应对措施。方法 整理我院1999年8月至2005年12月间行经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)诊断及相关治疗的1 379例临床资料，对其中472例在操作过程中遭遇棘手问题的病例作回顾性分析。结果 472例中，458例插管困难，其中350例最终插管成功，108例失败;5例出血者4例得到适当治疗，1例术后再出血，经再次内镜下止血治愈;术中肠穿孔1例，当晚即行急诊剖腹手术治疗而痊愈;8例网篮嵌顿者均行Soehendra碎石器毁网碎石而解除窘境。结论 胆胰疾病内镜诊治中的棘手问题是无法避免的，操作者熟练掌握内镜技术和联合应用多种内镜诊治方法可有效地处理这些棘手问题以解除窘境。

　　【关键词】 胆胰疾病，内窥镜，棘手问题

　　The reasons and disposal measures of formidable problems in the process of treament and diagnosis of biliary and pancreatic disease with endoscope WANG Cheng, HUANG Qiang, HU Yuanguo, et al. Department of General Surgery of Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001

　　Abstact Objecive To explore the reasons and disposal measures of formidable problems in the process of treatment and diagnosis of biliary and pancreatic disease with endoscope. Methods The clinical data of 1, 379 cases undergone endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP) from 08/1999 to 11/2005 were analyzed retrospectively. Of whom 472 cases encountered the formidable problems in the process of inserting ERCP. Results In 412 cases of whom, cannula difficulty was encountered in 458 cases. Of whom 350 cases cannulated successfully and 108 failured, 4 cases were properlytreated in 5 hemorrhagic cases， 1 case of rebleeding was cured by re-endoscopy. 1 case of enterobrosis in the operation was cured by emergency operation through ventrotomy. 8 cases of basket incarceration were resolved using Soehendra brise-pierre to destroy web and stone. Conclusions Formidable problems are common in the process of endoscopic treatment and diagnosis of biliary and pancreatic disease, these problems can be solved effectively by grasping multi-endoscopic techniques of operator and in combination of muti-endoscopic diagnose and treatment methods.

　　Keywords biliary and pancreatic disease; endoscopic retrograde cholangiopancreatography; formidable problems1974年德国的Classen和日本的Kaiwai同年发表了内镜下乳头括约肌切开治疗胆道残留结石和十二指肠乳头括约肌狭窄的论文，从此开创了内窥镜外科治疗的先河。经过三十余年的发展，胆胰疾病的内镜治疗技术已日趋成熟，并已部分取代了传统的外科手术。但在内镜的治疗过程中往往会因为患者或操作者本人的因素而遭遇一些棘手问题，我院自1999年8月至2005年12月间共行内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrograde cholangiopancretography，ERCP)诊断及相关治疗1 379例，其中在治疗过程中遇及此类问题共472例，下面就这些问题发生的原因和应对措施分析报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料 全组1 379例，术中遇及棘手问题472例(占34.23%)。男 229 例，女243例，年龄为23~78岁，平均年龄为59.5岁。其中插管困难458例，最终插管不成功108例;术中大出血5例;结石网篮嵌顿 8例;术中穿孔1例。455例患者表现有不同程度的右上腹疼痛或发热、黄疸等症状，既往有胆道手术者298例。

　　1.2 器械设备 Pentax ED3340T型及Olympus240和260电子十二指肠侧视镜，日本Olympus公司推拉式乳头切开刀、碎石网篮、乳头成形扩张气囊导管(气囊长5 cm，直径为0.8 cm，导管长180 cm)、引导导丝、取石网篮(FG-22Q-1)、取石气囊导管(WILSON-COOK,18 mm,6.8Fr)、8.5F或10F胆管狭窄扩张导管、聚乙烯塑料支架规格为8.5，10 Fr 2种，长度为6～15 cm、可膨式国产或进口金属胆道支架等。

　　1.3 操作方法 患者术前常规禁食水，肌注654-2 10 mg及度冷丁50 mg，安定5～10 mg，口服消泡剂。所有患者先行ERCP检查，取左侧卧位，当内镜插入十二指肠后改为俯卧位，拉镜至乳头正好在视野中央，用造影导管或切开刀沿乳头11~12点方向行选择性胆管插管，成功后行胆管造影，了解有无病变及病变的性质、狭窄的范围、结石的分布、大小及数量等。而后根据不同情况采用相应的内镜治疗方法。对插管困难者多采用导丝引导、弓状刀预切开及针状刀乳头开窗等方法来提高插管成功率。术中大出血者多采用注射止血、球囊压迫止血、电凝止血、内镜专用的止血夹止血等方法。网篮结石嵌顿者则采用Soehendra碎石器毁网碎石。

　　2 结果

　　共472例术中有问题，458例插管困难，其中350例最终插管成功，108例失败;5例出血者4例得到适当治疗，1例术后再出血，经再次内镜下止血治愈;术中肠穿孔1例，当晚即行急诊剖腹手术治疗而痊愈;8例网篮嵌顿者均行Soehendra碎石器毁网碎石而解除窘境。

　　3 讨论

　　3.1 经乳头选择性胆、胰管插管困难的原因及对策 选择性胆、胰管插管是进行胆、胰疾病诊断与治疗的关键性步骤，也是首要步骤。插管不成功就无法进行相关的内镜诊断与治疗。结合我院内镜诊治的相关病例，我们分析经乳头插管困难的主要因素有以下几点： ①插管方向与胆、胰管轴向异常。如果导管从侧面接近乳头，那么导管轴向与乳头纵轴易于成角，在插管时，导管头容易顶住乳头开口的侧壁，使导管或/及导丝无法顺应胆、胰管轴向而造成插管困难。②乳头开口炎性狭窄。此类患者的乳头开口狭小、弹性较差，插管时多有阻力，常需借助导丝的引导才能成功插管。③胆管末端或乳头开口处结石嵌顿。此类患者多合并有黄疸表现，乳头饱满而隆起，甚至在开口处可以见到嵌顿的结石。插管困难是结石堵塞所致，多需要先行针状切开刀切开乳头解除结石堵塞后，方可成功插管。④胰、胆管合流异常。当胆管开口在胰管时，插管的导管多顺应胰管轴向而致选择性胆管插管困难。反之，则易致选择性胰管插管困难。⑤乳头肥大致胰、胆管共同通道过长而迂曲，从而使管道的顺应性降低。在插管时，导管头容易顶住共同通道的侧壁，使导管或/及导丝无法顺应胆、胰管轴向而造成插管困难。⑥乳头旁或乳头根部憩室致乳头塌陷歪曲。应对措施：①合理利用内镜的抬举器、大小转子及旋转镜身等来精细地调节镜头的位置、插管方向等。如选择性胆管插管时，在保持导管轴向与胆管轴向一致的前提下，于11~12点位置多可直接插入胆管。②对部分镜头位置调节不满意的病例，我们可以借助弓形乳头切开刀代替造影导管插管多可奏效。因为弓形切开刀能通过调节钢丝的张力来改变导管头的方向，可以更好地顺应胆管的轴向提高插管的成功率。③导丝引导下插管。如果通过上述方法仍不能成功插管的话，我们可以借助亲水导丝的引导来提高插管的成功率。亲水导丝又名超滑导丝，其前端被亲水物所包裹，当包有亲水物的导丝被湿润后非常润滑并易于弯曲，能越过很细甚至变形、狭窄的胰、胆管。当导丝滑入胆、胰管后，跟进导管拔出导丝再进行相应的诊断与治疗。④乳头切开术或乳头开窗术。对少数应用上述方法仍不能成功插管的病例，我们可以借助乳头预切开或乳头开窗的方法来帮助插管，其适应证如下：①乳头炎性狭窄的患者。②胆总管末端或乳头开口处结石嵌顿的患者。③胆总管结石诊断明确需做切开取石的患者。④有反复发作胆管炎和(或)胰腺炎病史的患者。⑤乳头大而饱满者。而以下情况做乳头预切开或乳头开窗则应慎重：①狭小及扁平乳头者尽量不要用针状切开刀开窗。②憩室内乳头者。③胆总管结石合并胆囊结石或(和)肝内胆管结石尚需手术治疗者。④胆总管下段、胰头及胆胰壶腹的恶性肿瘤者。我们认为：对有治疗作用或为了下一步治疗而进行的乳头切开或开窗是可以理解的。而对纯粹为了插管造影而进行的预切开和开窗则应谨慎。因为这些操作尤其是针状刀切开术可明显增加出血和穿孔的发生率。总之，灵活运用多种方法插管，合理而规范地使用乳头切开或乳头开窗术来帮助插管，可大大地提高选择性胆胰管插管的成功率。

　　3.2 术中大出血的原因及对策 术中出血是伴随着内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)的一种最为常见的并发症，占1.2%～3%[1]。但多数属于轻微出血，可不影响操作，多呈自限性。而严重的出血则较少见，且多需要术中积极地处理方可止血。这种严重的术中出血本组共计5例，4例经术中积极处理而获得满意的止血效果，1例术后仍有出血经再次内镜止血成功。分析术中严重出血的原因主要与以下因素有关：①凝血功能异常。如黄疸、脓毒败血症、门脉高压以及服用阿司匹林和类固醇药物等均易引起出血倾向。②切割偏离或血管变异。施行EST时，切开刀多在乳头11~12点钟的方向逐步切开乳头的顶部，如果偏离了这个方向而于1点甚至2点钟的方向切割则易致出血。而有时在11~12点钟的方向出现较大的变异血管也会导致出血。③切开过大可能会切割到十二指肠后动脉或其畸形分支而致大出血。防治措施：①要求使用凝切混合电流，多凝少切，以脉冲方式沿11~12点钟的方向缓慢切开。②对黄疸、凝血功能异常或有出血倾向者，应在术前尽量纠正后才行EST。③多数术中出血可通过局部喷撒或黏膜下注射1：10000的肾上腺素或球囊压迫来达到止血目的。④少数出血量较大者可通过球形电极、针刀电凝或激光烧灼等止血，顽固性出血者可尝试应用静脉夹或动脉夹止血。内镜下止血夹止血创伤小，止血效果确定，再出血发生率低[2]。本组1例患者EST后发生大出血，经上述方法未能奏效后，即使用了内镜下的动脉夹而达到了满意的止血效果。⑤对内镜下难以控制的大出血，应积极果断地剖腹手术，以免贻误时机危及患者生命。

　　3.3 术中肠穿孔的原因及对策 肠穿孔是EST过程中罕见而严重的并发症。临床表现为剧烈腹痛、躁动，透视下可见十二指肠后气体或造影剂外溢。分析十二指肠穿孔的原因主要有以下几点：①暴力因素。尤其是内镜通过幽门时，应轻柔切忌使用暴力，以免造成穿孔。②未能根据乳头形态以及乳头的周边环境(如是否有憩室等)正确地作出乳头切开长度的判断。如切口过长超出了乳头基底部则易引起穿孔。③使用针状切开刀时未能很好地把握切割方向和深度以致切割过深而致穿孔。④乳头或胆胰壶腹的肿瘤侵及十二指肠壁全层，插管时导管穿过肿瘤组织而致穿孔。⑤取石撕裂乳头切口所致。防治措施：①内镜操作宜轻柔敏捷，并顺应消化道的管腔推镜，严禁粗暴进镜。②乳头切开长度应依据结石大小、乳头形态、有无憩室等情况综合判断，一般来说，切开长度不宜超过乳头基底部。③使用针状刀行乳头切开时一定要控制好切开方向和深度，严禁过深切开。对于扁平小乳头、憩室旁或憩室内乳头，乳头表面明显恶性病变者，应慎用针形切开刀[3]。④在取石时，对大的结石要碎石后取出，不可硬拉。⑤如果术中发现或怀疑肠穿孔，应及时置入鼻胆管或胆管支架引流，以减低胆管内压和胆汁漏到十二指肠后间隙。及时放置胃肠减压管，禁食水，全量补液，注意调节水电平衡，并密切观察腹部体征。小的穿孔经上述处理多可愈合。如术中胆道引流置入困难，则应及时终止操作。对伴有剧烈的腰背部或/和腹部疼痛者，以及伴有严重的腹膜炎体征者，均应急诊剖腹手术，作胆道、十二指肠减压引流以及腹腔、腹膜后的置管引流。本组1例患者因插管困难而行针状刀切开乳头，术中怀疑切开过深而致十二指肠穿孔，欲行鼻胆管引流未成功，于是终止操作。由内镜室回到病房后，患者出现剧烈腹痛及腰背痛伴腹膜炎，颈部及右侧胸背部皮下气肿，当晚即行剖腹探查，术中未找见穿孔，但腹腔及腹膜后均有胆汁样液体。行胆道、十二指肠减压引流以及腹腔、腹膜后的置管引流手术后，方痊愈出院。

　　3.4 结石网篮嵌顿的原因及对策 在EST后应用网篮取石的过程中，往往会遇到捕捉到结石的网篮在胆总管末端或乳头开口处嵌顿的情况，取又取不出来，送又送不进去，令操作者甚为尴尬。本组遇及此类情况8例，均行Soehendra碎石器毁网碎石而解除窘境。结石网篮嵌顿的原因主要有：①结石过大。②乳头切开不充分。③胆总管末端狭窄。④胆胰管合流通道过长。⑤网篮一次性套取结石过多。防治措施：①获得满意的胆系造影图像，以内镜镜身的直径作为参照物，尽量准确地判断结石的大小、数目及分布，胆总管下端有无狭窄及狭窄长度等。②在不超过乳头基底部的前提下，尽可能充分地切开乳头。③适当放宽内镜下机械碎石的应用指征，对结石顺利拉出乳头口有怀疑的，可选用机械碎石网代替普通取石网篮使用。④取石应遵循由下而上逐个取出的原则。⑤对胆总管下端狭窄段或胆胰合流通道大于1.5 cm时，不宜行EST取石。⑥如术中遇及结石网篮嵌顿而无法退出时，则应使用Soehendra碎石器毁网碎石以解除窘境。

　　【参考文献】

　　[1] 施新岗，李兆申，许国铭，等. 儿童胰腺炎ERCP术后并发症研究[J]. 胰腺病学，2002，2(3)：141-143.

　　[2] Ohta S, Yukioka T. Homostasis with endoscopic hemoclipping for severe gastrointestinal bleeding in critically ill patients[J]. Am J Gastroeeterol，1996，91(4)：701-704.

　　[3] 周平红，姚礼庆，高卫东，等.针形切开刀在内镜胆管造影困难插管中的应用[J]. 中华消化内镜杂志，2006，23(4)：284-286.