原发性胆囊癌86例分析

　　作者：孙勇伟，花荣，吴志勇，罗蒙，徐庆，徐琳，陈炜 作者单位：上海交通大学附属仁济医院 外科，上海 200127

　　【摘要】 目的 探讨原发性胆囊癌的诊断、TNM分期、外科治疗以及预后。方法 对86例病理证实的原发性胆囊癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果 术前诊断率为71%;组织学类型以腺癌最常见(88.3%);TNMⅠ,Ⅱ期患者分别占12%和14%，Ⅲ~Ⅳ期占74%;根治性切除率为36%;早期诊断和根治性手术可能使患者获长期生存。结论 根治性切除是治愈胆囊癌惟一的有效手段，必要的影像学联合检查可提高诊断的准确率，对临床分期有重要帮助。根据TNM分期实施积极的根治性手术可改善预后，提高患者的生活质量。

　　【关键词】 胆囊肿瘤，诊断，外科手术，预后

　　Primary carcinoma of gallbladder: a retrospective analysis of 86 cases SUN Yongwei， HUA Rong， WU Zhiyong， et al. Department of General Surgery, Renji Hospital Attached to the School of Medcine, Shanghai Jiaotong University， Shanghai 200127

　　Abstact Objecive To summarize the experience of diagnosis， TNM staging， surgical treatment and prognosis of primary gallbladder carcinoma. Methods The clinical data of 86 patients with primary gallbladder carcinoma were analyzed retrospectively. All patients were confirmed by pathological examination. Results The accuracy of preoperative diagnosis was 71%. Adenocarcinoma was the most common pathological type and accounted for 88.3% of all cases. The percentages of TNM Ⅰ,Ⅱ and Ⅲ~Ⅳ were 12%， 14% and 74%， respectively. Radical surgical resection rate was 36%. Early diagnosis and radical resection were the key factors for long surviving. Conclusion Radical surgical resection is the only curative way for gallbladder carcinoma. Combined imaging examinations are necessary for improvement of diagnostic accuracy, as well as helpful for TNM staging. Aggressive radical resection based on TNM staging can improve the prognosis.

　　Keywords gallbladder neoplasms; diagnosis; surgery; prognosis

　　原发性胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，约占尸检发现恶性肿瘤的5%。在我国，胆囊癌发病率位居消化道肿瘤的第5~6位，近年还有逐渐增多的趋势[1]。由于缺乏特异性临床症状和体征，胆囊癌确诊时多为中晚期，治疗困难，疗效很差，国内报道的根治性切除率仅为20%～30%，5年生存率不足5%[2]。我院1997年10月~2005年12月共收治经手术病理证实的原发性胆囊癌86例，现回顾分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组86例患者中，男性26例，女性60例，男女比为1:2.3，年龄为25～88岁，平均年龄为68.7岁，中位年龄71岁，50岁以上的患者78例，占91%。

　　1.2 临床表现 本组均缺乏特异性临床表现(见表1)， 合并胆囊结石67例(77.9%)，肝内外胆管结石4例(4.7%)，34例黄疸患者血清总胆红素介于30.3~391 ?滋mol/L，17例患者体质量减1～9 kg。

　　1.3 辅助检查 所有患者接受B超检查，提示胆囊恶性肿瘤52例(60%)，22例误诊为急、慢性胆囊炎，胆囊和胆总管结石，6例误诊为胆管癌，2例误诊为萎缩性胆囊炎。2例误诊为急性胆管炎，2例误诊为胰头癌。56例患者接受CT检查，44例提示胆囊癌(79%)，其中B超误诊7例(3例慢性胆囊炎，胆囊结石，2例萎缩性胆囊炎，1例胰头癌和1例肝门胆管癌)。行磁共振成像(MRI)和磁共振胰胆管成像(MRCP)34例，诊断胆囊癌27例(79%)，其中B超误诊2例(1例胆总管结石和1例胆管癌)。ERCP检查9例，均发现胆囊不显影和(或)胆总管、肝总管狭窄或未显影。

　　1.4 病理结果 病理类型和发生部位见表2。组织学类型以腺癌最多，包括乳头状腺癌、黏液腺癌和低分化腺癌，鳞癌和混合癌(如腺鳞癌)少见。随着免疫组化技术的发展，一些以往诊断为未分化癌的肿瘤明确了组织来源，本组中1例镜检为未分化癌的病例经免疫组化检查，确诊为非常罕见的胆囊神经内分泌癌。

　　1.5 临床分期和手术方式 本组中TNM Ⅰ，Ⅱ期患者占12%和14%，Ⅲ，Ⅳ期患者占74%，相应手术方式见表3。本组中胆囊癌扩大根治术是在根治性切除基础上的胰十二指肠切除术(7例)，胰十二指肠切除加右半肝切除术(HPD 1例)和胰十二指肠切除加左肝外侧叶切除术(1例)，根治性切除率为36%。姑息性手术包括胆肠吻合，胃空肠吻合，胃、空肠造瘘和各种方式的胆道内、外引流术。Ⅳ期患者中有9例因腹腔内广泛转移无法手术，仅行探查和活检术。5例意外胆囊癌中2例T1，仅行胆囊切除术，3例T2均于1月内再次行胆囊癌根治术。

　　1.6 随访 10例患者术后死于全身及肝功能衰竭、感染和出血，手术死亡率为11.6%。出院76例中42例(55%)获随访，随访结果见表4。

　　存活至今的10例中，2例分别存活5年和7年;2例术后26和52月复发，再次手术后生存至今，已达31月和60月;其余6例存活5～15月。行扩大根治手术的9例患者，手术死亡2例，失访1例，4例死亡患者分别存活5～20月，存活至今的2例患者分别已无瘤生存5月和9月。

　　2 讨论

　　胆囊癌缺乏特异性临床表现，且多合并胆道结石和胆囊的急慢性炎症，因此早期诊断非常困难。我们联合3种影像学检查方法，术前诊断率为71% (61/86)。目前B超仍是最常用的检查方法，准确率介于36%～84%[3]，本组为60%，而行CT和MRCP检查的诊断准确率都达79%。CT能清楚显示胆囊壁和周围脏器受肿瘤侵犯的程度，准确评估腹腔内各区域的淋巴结转移情况;MR对胆囊癌引起的胆囊壁形态学改变非常敏感;MRCP则能清晰地显示肝内外胆管受累所致胆道梗阻的征象，区分胆管内外病变引起的胆道梗阻[4]。本组中1例B超误诊为肝门胆管癌的患者，经CT检查发现胆囊底部增厚，肝门部梗阻由转移至左右肝管交汇部并融合成团的淋巴结压迫所致，MRCP也提示梗阻为管腔外病变引起;另1例B超误诊为胆管癌的患者，CT提示胆囊颈部结节型占位侵及肝脏，MRCP清楚显示胆囊颈部占位并经胆囊颈管侵犯胆总管。因此，对疑诊胆囊癌的患者应常规行影像学联合检查。

　　根治性切除是胆囊癌可能获治愈的惟一方法，对胆囊癌患者进行合理的临床分期并由此制定不同的手术方案成为治疗的关键。目前国内广泛采用的Nevin分期偏重于强调肿瘤的浸润程度，对影响预后的另一重要因素——淋巴结转移没有进行细分。我们认为有必要以更合理和规范的TNM分期取而代之。TNM和Nevin分期最主要的不同在于将淋巴结转移分为N1(胆囊管、胆总管周围和/或肝十二指肠韧带淋巴结转移)和N2(胰头周围、十二指肠周围、门静脉周围、腹腔动脉和/或肠系膜上动脉周围有淋巴结转移)。目前达成的共识是对于TNM I期的患者仅需行单纯胆囊切除术，Ⅱ期需行标准的胆囊癌根治术，Ⅲ期可行胆囊癌根治(≤T2)或扩大根治术(T3)，Ⅳ期通常仅能行姑息手术，少数有条件的患者可行包括肝胰十二指肠切除(HPD)的胆囊癌扩大根治术[5]。国外文献报道对T2以上的进展期胆囊癌按上述原则治疗，可使5年生存率由仅行单纯胆囊切除术的0～40%改善至50%～86%，国内彭淑牖也报道1例进展期胆囊癌行扩大根治术的患者无瘤存活8年[1]。本组获随访的4例 I 期患者全部存活，其中1例无瘤生存7年。Ⅱ期行胆囊癌根治术的6例患者有2例存活5年。Ⅲ期行胆囊癌扩大根治术的6例患者有2例分别存活36和40月，而未行扩大根治术的15例仅1例存活37月。1例ⅣA期行胆囊癌扩大根治术的患者术后20月复发死亡，另1例至今已无瘤生存9月，1例ⅣB期行扩大根治术的患者已无瘤生存5月，治疗效果明显优于姑息性手术。对于中晚期胆囊癌患者，我们认为应采取更为积极的治疗措施，特别是对于年龄小于65岁，全身条件较好的Ⅲ，Ⅳ期患者，由有经验的医师行规范的扩大根治术可显著改善预后。而对于高龄、全身情况差、肿瘤局部及淋巴结受累严重的患者，不应盲目地追求根治性切除率，毕竟扩大根治术的风险极高，文献报道的手术死亡率为15%[6]，本组为22%(2/9)。

　　胆囊癌获诊时往往已有42%~70%的患者出现腹部淋巴结转移[7]，所以无论是胆囊癌根治术还是扩大根治术，关键和难点并不在于肿瘤和侵犯脏器的切除，而是受累淋巴结的清扫。即使切除标本中的淋巴结病理结果为阴性，也不能排除跳跃式转移的可能。本组1例Ⅱ期(T2N0M0)患者，行标准根治术时清扫了肝十二指肠韧带(12组)，胰十二指肠后(13组)，肝总动脉旁(8组)和门静脉后淋巴结，病理结果全部阴性，术后26月复发，再次手术发现腹腔动脉旁淋巴结(9组)转移。我们在对3例T2期意外胆囊癌再次手术时，发现2例分别出现第9组和下腔静脉前淋巴结转移，由此可见，T2期的胆囊癌就有可能发生远处淋巴结转移，手术中应重视活检，避免遗漏跳跃转移的淋巴结病灶，或者在做到规范地廓清淋巴结的前提下，适当扩大清扫范围，特别要重视对第9组和腹主动脉旁(16组) 淋巴结的清扫，以达到彻底根治的效果。对于根治术后复发的患者，只要严密随访，早期发现，仍有再次手术的机会，患者还有可能获得较长的生存期和较好的生活质量，我们对2例局部淋巴结复发的患者再次手术，至今已存活31和60月。也有学者认为，一旦第16组或更远处淋巴结有转移，应放弃根治性手术，因为此类患者不论接受何种手术，2年生存率都不会超过15%[6]。

　　对于肝门部胆管受累的胆囊癌患者是否手术，采取何种手术目前还存在争议。近期的文献表明，部分肝门胆管受累的晚期胆囊癌患者仍可获得根治性切除，且远期疗效明显优于姑息性手术。本组6例胆道型胆囊癌患者，1例行探查术和2例行T管外引流术者分别于术后3～5月死亡，1例行胆肠吻合术者存活8月，2例行胰十二指肠切除的患者分别存活11和12月。我们的体会是只要门静脉和肝动脉尚未受累，左右肝管能行胆管成型和(或)胆肠吻合，肝门部肝实质未受侵犯，就有获得根治性切除的可能。有时胆囊颈部病变早期出现肝门部淋巴结转移，引起黄疸，反而容易获得根治性切除的机会。而且只要胆肠吻合口切缘阴性，即便对病灶行姑息性切除，患者的预后和生活质量也能得到显著改善。

　　总之，根治性手术切除是治愈胆囊癌惟一有效的手段，必要的影像学联合检查可提高诊断的准确率，对临床分期有重要帮助。根据临床分期实施积极的根治性手术可改善胆囊癌的预后，提高患者的生活质量。

　　【参考文献】

　　[1] 彭淑牖，钱浩然. 努力提高我国胆囊癌外科治疗水平[J]. 实用肿瘤杂志，2005，20(1)：5-6.

　　[2] 石景森. 原发性胆囊癌的发病与诊治进展[J]. 中国普外基础与临床杂志，2002，9(2)：70-72.

　　[3] 吴在德. 外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2001：633.

　　[4] 顾海燕，华佳，庄治国，等. 胆囊癌的MR分期和可切除性评价[J]. 中国医学影像技术，2005，21(3)：395-397.

　　[5] 刘颖斌，刘付宝，彭淑牖. 胆囊癌扩大根治术范围、术式选择及评价[J]. 实用肿瘤杂志，2005，20(1)：14-16.

　　[6] 韩玥，石景森. 进展期胆囊癌的转移方式和扩大根治术[J]. 中国普外基础与临床杂志，2003，10(1)：80-82.

　　[7] Jones RS. Carcinoma of the gallbladder[J]. Surg Clin North Am，1990，70(6)：1419.