严重肝外伤的救治（附32例报告）

　　作者：霍景山，陈积圣，陈汝福，张斌 作者单位：(1.广东佛山市中医院普外科，广东 佛山 528000;2.中山大学附属第二医院肝胆脾外科，广东 广州 510120)

　　【摘要】 目的 总结严重肝外伤的处理经验。方法 对1991年1月~2007年5月经治的32例严重肝外伤患者的临床资料，包括损伤程度、手术方式、疗效及术后并发症进行分析。结果 肝外伤Ⅲ级16例，Ⅳ级11例，V级5例。行单纯修补缝合6例;大网膜填塞加缝合9例;明胶海绵填塞加缝合6例;纱布填塞3例;不规则肝段切除7例，规则右半肝切除1例。痊愈25例，死亡7例，其中死于大血管破裂失血性休克4例，死于颅脑外伤、肝创面再出血及多器官功能衰竭各1例。8例发生近期并发症，其中再出血2例，均再次手术止血。膈下感染2例，胆漏1例，肝脓肿1例，应激性溃疡1例，急性肾衰1例。结论 尽快救治失血性休克，术中彻底止血，充分引流，预防术后并发症，是治疗严重肝外伤的有效措施。

　　【关键词】 肝外伤，外科手术， 治疗

　　Management of 32 severe hepatic traumatic patients(with a report of 32 cases)

　　HUO Jingshan*， CHEN Jisheng， CHEN Rufu， et al. * Department of General Surgery,Fosan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Foshan， Guangdong 528000

　　Abstact Objecive To summarize the experiences of surgical treatment on severe hepatic trauma. Methods From January 1991 to May 2007， the clinical data of 32 patients with severe hepatic trauma were summarized retrospectively， including injury degree， operative type， effects and postoperative complications. Results There were 16 cases in grade Ⅲ， 11 cases in grade IV， 5 cases in grade V in the hepatic traumatic patients. Six cases were undergone simple suturing. 9 cases suturing and tamponing with greater omentum， and 6 case with gelatin sponge. 7 cases non-anatomical hepatic segmentectomy， and one case with anatomical hepatic segmentectomy. Twenty-five cases were cured and 7 cases died. Four cases died of hemorrhage， one died of multiple organ function failure, one died of craniocerebral trauma and one died of hepatic traumatic surface rehaemorrhagia. The overall mortality was 21.87%. Operative complication occurred in 25% of the patients， included 2 cases of re-bleeding， 2 cases of infra-diaphragmatic infection， one of bile leakage， one of stress ulcer and one with acute renal failure. Conclusion The effective preventive measures to decrease mortality in patients with severe hepatic trauma include early remedy to hemorrhagic shock， effective stop bleeding， complete abdominal drainage and prevention of postoperative complications.

　　Keywords hepatic trauma; surgery; treatment 严重肝外伤的病情凶险， 治疗棘手，并发症多，病死率较高。1991年1月～2007年5月，笔者共经治严重肝外伤32例，现将救治体会报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组男25例，女7例;年龄5～48岁。其中开放性损伤5例(均为刀刺伤)，闭合性损伤27例(车祸伤20例、钝器击伤4例、坠落伤3例)。损伤位于肝右叶伤20例，肝左叶伤9例，两叶损伤2例，尾状叶1例。其中5例合并大血管损伤，裂伤程度均>3 cm。有合并伤者16例，其中肋骨骨折7例、脾破裂6例、胃肠损伤5例、膈肌破裂2例、颅脑外伤4例、下腔静脉及肝静脉损伤各2例、膀胱破裂1例、右肾动静脉破裂1例。均有腹痛及明显腹膜炎体征及不同程度休克，腹腔积血2 000 ml以上者27例。闭合损伤27例均腹腔穿刺抽出不凝血。

　　1.2 创伤分级 参照美国创伤外科协会(AAST)制定的肝外伤分级标准[1]，本组Ⅲ级16例，Ⅳ级11例，V级5例，伴肝后下腔静脉损伤2例，肝静脉损伤2例，右肾动静脉破裂1例。

　　1.3 手术方法 ?譹?訛单纯修补缝合6例。?譺?訛大网膜填塞加缝合9例。明胶海面填塞加缝合6例。?譼?訛纱布填塞3例。?譽?訛不规则肝段切除7例，规则右半肝切除1例。

　　1.4 方法 32例临床资料输入电脑，建立Excell数据库。按照伤后至手术时间、出血量、伤级判断、合并伤、手术方式及术后并发症等进行多因素分析。

　　2 结果

　　痊愈25例，8例发生近期并发症，其中再出血2例，均再次手术止血。膈下感染2例，胆漏1例，肝脓肿1例，应激性溃疡1例，急性肾功能衰竭1例。死亡7例，死亡因素：?譹?訛肝创伤程度：Ⅳ级3例，V级4例。?譺?訛失血性休克：本组4例大血管破裂导致严重的失血性休克;失血量为(6 500±1 450)ml。肝创面再次出血：本组1例肝创面填塞纱布取出后创面再次出血。?譼?訛合并伤：死于颅脑外伤1例。?譽?訛多器官功能衰竭1例。

　　3 讨论

　　严重肝外伤病死率高，并发症多，早诊断，尽快手术止血是提高治愈率的关键。

　　3.1 尽快救治失血性休克,尽早手术止血 本组资料表明肝外伤程度越重死亡率越高，休克也越难以纠正。因此接诊后应尽快输液输血纠正休克，并保持呼吸道通畅。合并血气胸伴呼吸困难者，应床旁行胸腔闭式引流。若病情允许，尽快行B超检查了解肝脏损伤的部位和是否合并腹腔内其他脏器损伤，减少术中探查的盲目性。病情危重者则应通过绿色通道直接进入手术室剖腹探查止血，挽救患者的生命。本组1例下腔静脉破裂大出血，在抗休克的同时，直接送手术室行手术止血才得以挽救患者的生命。

　　3.2 合理选择手术方式 本组32例患者均采用手术治疗。手术原则是彻底止血，清除失活的肝组织，缝扎损伤的肝管及充分有效的腹腔引流。手术方式应根据伤情决定。直接对拢缝合法消除了肝创面的裸露、止血彻底，是最理想的手术方法，也是严重肝外伤常用和首选的术式。术中彻底缝扎肝创面的出血部位及断裂的胆管，为彻底止血和加强缝合的牢固性，常在创口内填入带蒂大网膜或明胶海绵或可吸收性止血纱布，此方法多适于Ⅲ级肝破裂者。近肝静脉损伤，包括肝静脉和肝后下腔静脉出血猛，是严重肝外伤最难处理的合并伤。本组下腔静脉及肝静脉损伤各2例，腹腔积血达5 000～6 000 ml。进入腹腔后应先用Pringle法阻断第一肝门暂时控制出血。抽吸积血后，全面探查肝脏，充分暴露创面，查清出血源。忌盲目牵拉及翻动肝脏使创面撕裂扩大。肝上、肝下下腔静脉分别游离预置止血带，同时游离右肝韧带，将右半肝托出并向左侧翻起，暴露肝后下腔静脉，进行修补第二、三肝门和下腔静脉，本组有2例抢救成功。

　　肝叶/段切除术是处理严重肝外伤的方法之一。对于广泛粉碎性、星芒状肝损伤并有大片肝组织失活，无法修补损伤的肝静脉、下腔静脉时，可采用此术式。目前多采用不规则肝切除术，即清创性切除，仅将大片失去血供的、无法修复的毁损肝组织切除，手术简单，止血可靠。规则性肝切除的病死率高达48%以上，应谨慎选择。肝切除的指征：断裂部分肝组织已失活;广泛粉碎性肝损伤合并大出血;肝静脉主干损伤不能用其他方法修补者。本组规则右半肝切除1例，术后存活。不规则肝段切除7例，无术后并发症发生。

　　纱布填塞法仍是一种非常有效的止血手段[2]。严重肝外伤肝动脉结扎后仍有渗血或出血;肝切除后创面仍渗血;广泛的肝包膜下血肿;广泛的不规则的星状肝破裂伤;严重的合并伤、失血性休克不能耐受较大手术;右肝顶端的星芒状破裂，手术无法缝合的隐蔽部位的严重肝损伤均适用此法。禁忌用于肝后腔静脉或肝静脉破裂以及肾功能衰竭。填塞时应注意：訛于创面喷洒医用凝胶，用可吸收的止血纱布、明胶海绵或大网膜填塞创面，再将纱布折叠成块逐层填塞，周围填入碘仿、凡士林纱条。訛填塞松紧要适度。准确记录纱布填塞的顺序和数量。?譼?訛若填塞部位较浅，可将每块纱布的一端经切口直接引出，固定于腹壁;若填塞部位较深且纱布数量较多，则可将腹壁严密缝合，待日后再次剖腹取出。?譽?訛放置有效的腹腔引流管，观察是否出血和胆漏。术后4~5 d左右开始拔除纱布，且每日或隔日拔除1~2块纱垫，4~5 d拔完。拔纱布前可适量注入一些消毒液体石蜡，可减少或避免摩擦性损伤出血。本组3例应用此方法，2例最终挽救了患者的生命，1例拔出纱布后再次大出血，治疗无效死亡。

　　肝周放置有效的腹腔引流。我们常规放置多条双腔引流管，通过充分引流减少膈下积液、感染、腹膜炎等并发症的发生[3]。同时通过引流管可观察肝创面是否再出血。

　　3.3 合并伤的处理 应根据具体情况做到既有先后又有重点。对腹内伤和腹外伤合并伤的处理，笔者的方法是先腹内、后腹外，先止血后清创。对危及患者生命的重要脏器合并伤，两组手术可同时进行。本组合并伤16例，占50%，其中肋骨骨折最为多见，其次为脾破裂。单纯的肋骨骨折，术前不作处理，术后常规胸壁固定。而伴发血气胸者腹部手术完成后即行胸腔闭式引流。根据伤情给予相应的处理，必要时请相关科室协助处理。

　　3.4 加强术后管理，防治并发症 严重肝外伤、失血性休克、库存血的大量输入、麻醉及手术的创伤，易造成机体心、肺、肝、肾等重要生命器官损害，内环境及凝血机制紊乱，从而导致术后再出血、感染、多器官功能衰竭，甚至死亡。因此，术后应严密观察生命体征，积极抗感染，适量输注白蛋白等支持治疗，给予保护心、肺、肝、肾功能，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱和凝血功能紊乱等治疗，一旦发生并发症，应及时处理。及早治疗任何一个首先继发的器官功能不全，阻断病理的连锁反应，避免发生多器官功能衰竭。本组8例出现了并发症，经积极治疗，6例痊愈，1例死于肝创面大出血，1例死于多器官功能衰竭。加强术后管理对提高患者的生存率、降低并发症发生率及死亡率有重要的意义。

　　【参考文献】

　　[1] Moore EE， Cogbill TH， Jurkovich GJ，et al. Organ injury scaling: spleen，liver(1994 revision)[J]. J Trauma,1995,38(3):323-324.

　　[2] 周学鲁. 填塞法在严重肝外伤中的应用(附13例报告)[J]. 广西医学，2004，26(8)：1108-1109.

　　[3] 陈积圣，霍景山. 腹部手术后引流管的管理策略[J]. 临床外科杂志，2006，14(9)：550-551.