腹腔镜微创保胆取石的新思维新概念

　　作者：张宝善 作者单位：(北京大学第一医院 外科，北京 100034)

　　【关键词】 胆结石，腹腔镜，外科手术

　　关于胆囊结石治疗的争论至今已有120多年了。争论的焦点主要是切胆和保胆之别。近19年来国内不少学者，对于传统的切胆理论提出了怀疑和挑战，并且提出了保胆取石的新概念，开展了内镜微创保胆取石的临床实践，取得了明显的进展。目前内镜微创保胆取石技术在国内逐渐开展起来，正在被多数外科医生所认识，其标志是在2007年和2009年召开了两届全国内镜微创保胆学术大会，特别在2008年第13届全国胆道外科学术大会上我国胆道外科大师黄志强院士明确指出：内镜保胆取石(开展)是21世纪的大事，是中国的一件大事[1-4]!

　　1 资料和方法

　　内镜保胆取石术开始阶段，腹腔镜技术尚未普及，主要是开展了右上腹莫非氏点切口进入腹腔，找到胆囊后于胆囊底部做小切口插入胆道镜，行胆道镜直视下取净结石，直接缝合胆囊，不做造瘘。其后为了方便寻找胆囊，又加用了腹腔镜下先找到胆囊，然后决定皮肤切口的位置，再行胆道镜保胆取石。本组病例以山东交通医院开展较早，广州番禺第二医院发展最快，北大首钢医院、广州医学院附属第一医院、上海东方医院、山东大学齐鲁医院次之。据不完全统计，截至目前为止，已积累腹腔镜保胆取石1 200例。男670例，女530例;年龄最大者90岁，最小者7岁。

　　为了保证“内镜微创保胆取石”术后不会遗漏残石，除了内镜直视条件外，我们还规定：?譹?訛必须用胆道镜取石，无胆道镜不能完成保胆取石!?譺?訛取石时，只许用取石网篮取石;不许用钳子夹，不许用刮匙刮，避免碎石遗漏。?譻?訛如万一发现有碎石或胆泥，则必须用胆道碎石治疗仪取净。?譼?訛如果发现胆囊管有较大结石嵌顿，可用碎石机碎石后，加用胆道碎石治疗仪取净。?譽?訛一定要探查到胆囊管开口处，并见有胆汁源流入胆囊，方能结束手术。

　　2 结果

　　26例因胆囊颈部结石嵌顿，中转胆囊切除手术外，其余病例内镜保胆取石均获成功，本组手术无严重术后合并症;仅有9例术后胆囊区有少量积液，均保守治愈。无死亡率。

　　术后随访：本组腹腔镜保胆取石病例为多家医院组合，完整随访统计十分困难，仅以各医院随访统计如下，约为2%~10%(不同医院)。但就综合方式保胆取石术后较完整资料的统计，严格计算，其复发率见表1，显示了保胆术后复发率的真实面貌。

　　3 讨论

　　关于胆囊结石治疗争论的主要焦点是切胆和保胆之异。切胆的理由是：复发率高;病灶论和癌变论等[5-6]。

　　3.1 关于保胆术后的高复发率——温床学说 主张切胆取石的理论乃由德国一代名医Langenbuch 1882年所创。在当时并无内镜技术的落后条件下，Langenbuch认为老式胆囊造瘘取石术治疗胆囊结石不彻底，术后结石极易“复发(>90%)”;加之他无法发现无症状的巨大的胆囊结石人群，只是见到少数的胆囊结石已经发展到腹膜刺激症状时病例。故他提出了“胆囊切除不仅因为胆囊内含有结石，而且还因为它能生长结石”论断，此即为著名的“温床学说”。

　　对于胆囊结石一律行胆囊切除的观点历来就有不少学者反对;但苦于无法将复发率降下来，故120多年来人们奉为“圣旨”，尊为“金标准(gold standard)”，影响了几代人!但是温床学说的主要缺陷是忽略了胆囊功能的重要性，误报和夸大了术后复发率。Langenbuch在落后的技术条件下，无法取净结石，更无资格谈论复发率，故作出了上述结论。今天看来，当时的温床理论是否正确，保胆术后结石复发率是否很高，胆囊切除术后患者生活质量如何，有何远期弊病?这些问题许多外科医生并非十分清楚。

　　19年来北大医院等单位应用高科技新技术——胆道镜，对这一问题进行了认真的探索与研究。我们在内镜直视下，能够做到完全、彻底、干净地取出胆囊结石，其结果是把术后结石复发率降了下来，复发率为2%～10%。此法揭开了保胆术后极易复发的秘密：旧式保胆取石是盲人取石，无法保证取净结石。旧式保胆术后复发率实际上大部为术中残留所致，应为残留率，并且还发现了胆囊切除术后的种种弊病。新法揭示了“温床理论”的局限性和错误。

　　众所周知，目前胆囊结石的成石原理多推崇Small三角代谢学说，认为胆囊胆汁中胆固醇浓度过饱和，析出了固态的胆固醇结晶形成胆固醇结石。但是胆固醇是从肝脏生成分泌而来，因此生成结石的“温床”不在胆囊，而是在肝脏。故我国胆道外科前辈冉瑞图教授认为，胆囊结石源自肝脏，胆囊切除术的适应证(胆囊结石)应当修正[7]。因此现代观点认为，温床学说时至今日已经过时，不可提倡。

　　3.2 关于病灶论 以往多数医生认为，胆囊内由于结石的刺激，常常伴有胆囊慢性炎症存在，二者相互因果，为一顽固的病灶。故只有切除，一绝后患。但新法保胆已经降低了术后的复发率，况且结石既然已经去掉，产生炎症的刺激因素也已消失，肯定对胆囊炎症消退大有好处。何况临床上的任何炎症都应该是可逆的。北京和平里医院一组伴有慢性胆囊炎保胆术后病例的随访，保胆取石术后1~2年，84%病例胆囊壁由厚变薄，胆囊收缩和显影率明显改善恢复。这说明胆囊炎症是完全可逆的，炎症病灶是可以消除的。

　　3.3 关于胆囊结石与癌变的关系 胆囊结石与胆囊癌的关系以往的报道有些误区和耸人听闻，但也是胆囊切除的重要理由之一。但是，目前临床所报道的胆囊结石和癌症的伴发率不实，指的只是住院患者胆囊癌的发生率，并非是胆囊癌在全部胆石患者中或正常人群中的真实发生率。胆囊癌的真正发病率是2/10万;不能以癌症为借口大开杀戒!为了2例胆囊癌预防发生而杀掉10万例良性胆囊合理吗!况且在保胆取石术后，刺激胆囊癌变的结石因素已经去掉，炎症消退了，癌变的因素也去掉了，保胆取石不正是预防癌变的一剂良药吗?对于那些胆囊无病而行预防癌变的胆囊乱砍乱切观点，黄志强院士多次强调和质问“LC预防胆囊癌的想法对吗?”无疑，这种理论是错误的[8]。

　　3.4 保留胆囊的重要性 以往外科医生对于胆囊功能的了解并不十分清楚，也不重视，只注意术后切口愈合的好坏，至于胆囊切除术后的种种不适都统统推给消化内科医生了。如此，外科医生反而误认为胆囊可有可无，即使胆囊切除也无大碍，这是胆道外科的最大误区。

　　但是，随着近年来科学技术的进步和发展，特别是对胆囊切除术后的种种弊病的探索，提示了胆囊具有极为复杂和重要的功能，是不可缺少和替代的重要消化和免疫器官[4-5，9-10]。

　　正因如此，胆囊切除术后将带来许多严重远期副作用，应该引起术者的高度重视，它直接影响到患者的生活质量，甚而危及患者的生命。但此观点常被外科医生所忽略。现在分析如下：

　　3.4.1 消化不良和返流性胃炎 就目前所知，胆囊至少具有储存、浓缩和收缩的功能。当然还具有复杂的化学功能和免疫功能。胆囊能将稀薄的肝胆汁浓缩30倍，储存于胆囊留作进食高脂饮食时，方才排入肠道参加消化。如果胆囊已经切除，待到患者进食膏梁厚味之时，已无高质足量的胆汁相助，身体只好耐受消化不良、腹胀腹泻之苦了。但是此种症状常常被外科大夫忽略，推至消化内科就诊，成为内科难治的“顽症”。不仅如此，近年来对于胆囊切除术后十二指肠肠液胃返流(duodenogastric reflux，DGR)和胃液返流的报道很多。Walsh等[11]在对照研究中也证实了胆囊切除术后所有标志物均向胃食管返流，且伴有食管下端括约肌张力明显下降;Chen等也指出DGR的原因是胆囊切除术后胆汁储备功能的丧失，导致胆汁由进食引起的间歇性排泄变成了持续性排入十二指肠，24 h之内十二指肠球部均有胆汁潴留，此时返流入胃炎的机会当然增多，产生DGR。

　　3.4.2 胆囊切除术后导致胆管损伤的问题 众所周知，胆囊切除术发生胆管损伤总有一定的概率(胆管损伤：0.18%~2.3%);且有一定的死亡率，早期为5%~8%;目前仍有0.17%，其中包括胆管损伤、肝管损伤、血管损伤及胃肠损伤等等。在胆管损伤病例中，因胆囊切除而引起者为75%;以美国为例，每年要做胆囊切除约50万例，中国每年约有300万例;如此算来每年将有成千上万例胆管损伤发生; 特别是还有一定的死亡率，如果认真计算胆囊切除带来的危害，定会不寒而栗!黄志强院士曾大声疾呼：胆管损伤是胆道外科医生“永远的痛”!作为一名普外科医生，你就无法回避胆管损伤的问题，你就永远无法淡忘胆管损伤患者的那种绝望和痛苦的面容!因此，与胆囊切除相比，保胆取石根本不可能伤及胆囊周围器官;此点必是胆囊切除的最大缺陷，是胆囊切除术的致命弱点(Achilles’ heel)!加之，考虑到胆囊切除带来的生理缺陷和免疫功能的影响，如果草率选择胆囊切除治疗胆囊结石，后果可想而知。

　　3.4.3 胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高 临床常见，胆总管结石的病例多有胆囊切除的病史，就北大医院病例统计，切除胆囊比未切除胆囊的对比中，胆总管结石的发病率在2∶1。分析结石形成的原因时，其中以“流体力学”的原理解释最为合理。在胆囊切除以后，胆囊对于胆总管内的流体压力失去了缓冲的作用，导致胆总管内压力的增高，引起了胆总管代偿性扩张，从而又使胆总管内的胆流发生旋涡或涡流，后者是形成胆石的重要学说。如此，胆囊切除避免了术后胆囊结石“复发”之虞，却招来“生长胆总管结石”之祸;哪种结石最具危险?孰轻孰重，不言而喻。

　　3.4.4 胆囊切除术对结肠癌发病率的影响 近年来，许多从事结肠癌研究的欧洲学者发现一种现象，即患结肠癌的病例中，不少病例都有胆囊切除的病史，引起了注意。Moorehead对100例60岁以上的胆囊切除病例分析中，发现患结肠癌者12例;而另100例未行胆囊切除的病例中，仅有3例结肠癌患者。关于胆囊切除与结肠癌的关系，Morvay通过动物实验指出：肝脏分泌出的胆酸为初级胆酸，此物与结肠中的大肠杆菌作用生成次级胆酸;胆囊切除术后次级胆酸大量增加，该物质能刺激结肠黏膜的有丝分裂增强倾向，使结肠癌的发生率增高，升结肠尤著[12-14]。

　　3.4.5 胆囊切除术后综合征 以往“胆囊切除术后综合征”是一个模糊概念;随着现代ERCP和MRCP影像学诊断技术的进步，已经排除了胆道术后残余结石、胆管损伤等误诊，而只有胆道术后发生的Oddi括约肌炎症和运动障碍方能称得上“术后综合征”，而这一征候的治疗临床上甚感困难。

　　3.5 关于内镜保胆取石方式方法的选择 如前所述，内镜保胆取石可分为单纯右上腹小切口胆镜保胆取石，腹腔镜监视下胆道镜保胆取石和纯腹腔镜下胆道镜保胆取石三种方法。以上方法均称为内镜微创保胆取石术。第一种方法开展较早，腹腔镜尚未普及，因而未用腹腔镜设备，经济省钱;但此法手术开始寻找胆囊较为费时困难，切口也较大(3～4 cm)。第二种方法优点是寻找胆囊极为容易，切口小，适合美容;但腹腔镜气腹对老年人和心血管患者不利为其缺点。第三种方法术式复杂，缝合胆囊和胆道镜取石带来许多不便，并无多少优点。笔者提倡前两种术式[4，15]。

　　综上所述，在探索内镜微创保胆取石术的课题中，19年来取得了巨大的进步。新式保胆取石术把Langenbuch 保胆术后所谓的复发率降了下来，而且揭开了“复发率”极高的秘密，同时也提醒人们应该跳出保胆取石复发率的误区。因为任何一种疾病都有复发的可能性，为什么不允许保胆取石有复发呢?即使有50%的复发率，因为保住了另外50%的胆囊也是合算的(张圣道教授语)。即使有结石复发之虞，但比起胆囊切除的那些并发症来说当然显得微不足道了。对于保胆术后复发病例再手术过程中，发现并无严重粘连，再次保胆取石十分简单。因此，不必大惊小怪，更不是切胆的理由。总之，对于胆囊结石的治疗，要有一个观念的转变[16]，要以人为本，既要去除结石，又要保护胆囊功能的存在。对于胆囊疾患，医生应该首先考虑保护人体的器官功能，维持内环境的平衡，必要时再考虑切除胆囊。更不要无理由地以“预防”和“顺便”借口随便切除胆囊。这才是治疗胆囊疾病的正确观点[6，9]。

　　(注：本组病例来自北京大学第一医院、北大首钢医院、山东交通医院、山东大学齐鲁医院、广州番禺第二医院、广州医学院附属第一医院和北京和平里医院等)

　　【参考文献】

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