急性胆源性胰腺炎和胰胆管合流异常的关系
发表时间：2011-07-05 浏览次数：394次
作者：陈风，汪健，蒋晓飞，徐卫燕，蔡雷，黄顺根 作者单位：1.上海南汇医院 普外科，上海 201300;2.苏州大学附属儿童医院 普外科，江苏 苏州 215003
【摘要】 目的 探讨急性胆源性胰腺炎(ABP)和胰胆管合流异常(APBDU)的关系。方法 选择ABP手术患者165例，发病时抽取静脉血检测总胆红素(TB)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)，谷氨酰转移酶(GGT)，保守治疗后复查;术中胆道造影观察胰胆管合流情况。结果 165例胆道造影患者中，发现APBDU 41例。保守治疗后APBDU和NAPBDU组的TB、ALT、AST、ALP、GGT都明显降低，有统计学意义(P<0.05)。治疗后TB、ALP都恢复正常，APBDU组仍高于NAPBDU组，但没有统计学意义(P>0.05);APBDU组的ALT、AST和GGT都高于NAPBDU组，有统计学意义(P<0.05)。结论 APBDU是导致ABP的重要原因之一。
【关键词】 胆源性胰腺炎，胰胆管合流异常，术中胆道造影
Study on the relationship between acute biliary pancreatitis and anomalous pancreaticobiliary ductal union CHEN Feng*， WANG Jian， JIANG Xiaofei*， et al. * The Hospital of Nanhui， Shanghai 201300
Abstract Objective To study the relationship between acute biliary pancreatitis and anomalous pancreaticobiliary ductal union. Methods One hundred and sixty five patients with acute biliary pancreatitis undergone surgery were performed to test total bilirubin (TB)， alanine amintransferase (ALT)， aspartate amintransferase (AST)， alkaline phosphates (ALP)， glutamyl transferase (GGT) when they had symptoms. After being treated， they were tested again. Then the pancreaticobiliary ductal union was observed through intraoperative cholangiography. Results Fouty one patients with anomalous pancreaticobiliary ductal union were found in 165 patients with intraoperative cholangiography. A significant decrease was observed which included that alanine amintransferase (ALT)， aspartate amintransferase (AST)， alkaline phosphates (ALP)， glutamyl transferase (GGT) after treated in non surgery in both group of APBDU and NAPBDU (P<0.05). Although total bilirubin and alkaline phosphates reduced to the normal values， the values of APBDU were higher than those of NAPBDU， there was no statistical significance (P>0.05). However， alanine amintransferase (ALT)， aspartate amintransferase (AST) and glutamyl transferase (GGT) were higher in group of APBDU than that in NAPBDU with statistical difference (P<0.05). Conclusion The anomalous pancreaticobiliary ductal union is an important reason to result in acute biliary pancreatitis.
Key words acute biliary pancreatitis; anomalous pancreaticobiliary ductal union; intraoperative cholangiography
急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)在我国约占胰腺炎年发患者数的50%～70%，多数需手术治疗[1]。其发病机制一般认为是由于壶腹部括约肌炎症、水肿、痉挛，使胆道出口梗阻，胆汁排泌受阻，胆汁返流进人胰腺所致;或由于胆道感染，炎性渗出液通过胆胰间淋巴管交通支弥散至胰腺，激活胰酶原产生胰腺自身消化[2]。近年来的研究表明ABP与胰胆管合流异常(anomalous pancreaticobiliary ductal union，APBDU)有一定关系，APBDU患者的胆汁和胰液可通过共同管道交互返流，引起胰腺炎[3]。我们通过ABP患者的血清学检查及术中胆道造影(intraoperative cholangiography，IOC)探讨ABP与无胆管扩张型的APBDU的关系，为APBDU的诊断提供资料。
1 材料和方法
1.1 一般资料 自2004 年6 月至2008 年6月苏州大学附属医院及上海南汇医院等几家医院，共收治ABP手术并术中胆道造影患者165 例，其中男98例，女67例，男∶女为1.5∶1，年龄20～78岁，平均49.5岁。ABP的临床诊断标准同文献[1]。
1.2 方法
1.2.1 血清学检查 所有患者入院后空腹抽取静脉血3 ml检查肝功能，包括总胆红素(TB)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、?酌?鄄谷氨酰转移酶(GGT)。并于腹部体征消失、生命体征平稳后复查上述各项，观察患者肝功能的恢复情况。
1.2.2 胆道造影 手术患者均为病情稳定后择期手术。术中游离出胆囊管后，先结扎一道。切除胆囊，经胆囊管以头皮针的塑料管(剪去针尖)插入胆囊管，胆囊管粗者用8号脑室引流管插入胆囊管中。回抽有胆汁后4号线轻结扎一道，勿使管子被扎闭。去除器械和带有金属丝线的纱布，平卧位缓慢注入25%～30%复方泛影葡胺或30%～50%欧乃派克20～30 ml，推注过程中感到阻力时立即摄片。
1.2.3 胰胆管合流异常的诊断标准 影像片上胰管与胆管在十二指肠壁外汇合形成的共同通道长度超过1.5 cm即可诊断为胰胆管合流异常[4-5]，胰胆管合流异常可分为：Ⅰ型，胆管合流异常(B-P型)，即胆总管汇入胰管型;Ⅱ型，胰管合流异常(P-B型)，即胰管注入胆总管型;Ⅲ型即复杂型。
1.3 统计学方法 采用SAS t检验统计分析及?字2检验。数值用均数±标准差。
2 结果
2.1 血清学检查 保守治疗后APBDU和NAPBDU组的TB、ALT、AST、ALP、?酌?鄄GGT都明显降低，有统计学意义(P<0.05)。治疗后STB、ALP都恢复正常，APBDU组仍高于NAPBDU组，但没有统计学意义(P>0.05);APBDU组的ALT、AST和GGT都高于NAPBDU组，有统计学意义(P<0.05)(见表1)。
2.2 胆道造影 165例胆道造影患者中，发现APBDU 41例(24.8%)。胰胆管汇合的角度为70°～90°。APBDU[6]：Ⅰ型即胆总管汇入胰管13例，占31.7%;Ⅱ型即胰管汇入胆总管22例，占53.7%;Ⅲ型即复杂型6例，占14.6%。
3 讨论
急性胆源性胰腺炎一般认为是由于结石嵌顿于Vater壶腹部，或结石不断运动通过壶腹部，或胆汁内细菌内毒素引起Oddi括约肌痉挛、水肿，阻塞胆胰管的共同通道，胆道梗阻不断加重，胆道压力逐渐增高致高压的胆道内胆汁逆流入胰管，激活胰酶而诱发或加重急性胰腺炎。大部分胆源性胰腺炎在首次发作缓解后6个月内的复发率高达21%～60%[7]。手术治疗仍是胆源性胰腺炎最重要的治疗方法，但手术时机的选择一直有较大的争议[8]。提倡早期手术的学者认为早期手术能够解除Vater壶腹部嵌顿的结石，防止胰腺病变进一步发展，而持续的梗阻会使病情迅速恶化。主张延期或者择期手术治疗的人认为，急性胰腺炎、尤其是重症胰腺炎早期手术治疗并发症多、死亡率高，保守治疗待患者度过早期严重的应激反应，全身各个脏器功能有所改善后，手术效果好。本组病例均是经保守治疗后择期行胆囊切除术或胆囊切除加胆总管切开取石术。保守治疗后无论是APBDU还是NAPBDU组的TB、ALT、AST、ALP，?酌?鄄GGT都有降低(P<0.05)，表明保守治疗后肝功能有所好转。ALT和AST被认为是肝细胞损害的金标准。在急性胆道梗阻早期，酶活性可升高至正常的数倍以上。ALP是胆汁淤积的经典指标，ALP在肝内和肝外胆汁淤积时均可明显升高。GGT是胆道疾病最敏感的标志，主要用于诊断肝胆疾病，如毛细胆管性肝内胆汁淤积或肝外阻塞性黄疸。本组资料显示，治疗后TB、ALP都恢复正常，APBDU组仍高于NAPBDU组，但没有统计学意义(P>0.05);APBDU组的ALT、AST和GGT都高于NAPBDU组，有统计学意义(P<0.05)，这提示APBDU组的肝损害重于NAPBDU组，APBDU存在胆汁胰液互流，这和已有的报道相吻合[9]。
15%～18%的胆囊结石患者合并有胆总管结石，急性胆源性胰腺炎患者大多数在急性期后胆管小结石已排出，有的患者合并有Oddi括约肌狭窄，结石排出困难，因此有学者认为合并ABP的患者胆道手术时应常规行胆道造影[10]。文献报道胰胆管合流异常的总发生率(即有胆管扩张和无胆管扩张型的病例)为1.5%～9%[11-12]。本组165例胆道造影发现APBDU 41例(24.8%)，胰胆管汇合的角度为70°～90°。这和已有的报道有差别，考虑与造影方法有关。ERCP是诊断APBDU的金标准，但ERCP是一种有创检查。术中造影操作方便，创伤小，但仍应注意[13]：①插管一般以1.0～1.5 cm为好，过浅易脱出，过深易插入胆总管远端，使肝内胆管显影不良。②造影剂浓度以25%～50%为宜。③置管可选用头皮针(剪去针尖)，也可用8号脑室引流管。④注药前要排空管内气体避免造成假象。⑤推注造影剂用力适度，太快易致胆汁返流，发生逆行感染，太慢造影剂进入肠道，胆道显影不佳，边推边感觉胆道内压力，感到阻力时立即停注。⑥一旦发现胰管显影，即提示有APBDU的可能。
综上所述，胆源性胰腺炎保守治疗后肝功能均有所好转，提示ABP可以经保守治疗再进行手术。APBDU组的肝损害重于NAPBDU组表明APBDU的损害严重;胆源性胰腺炎患者中胰胆管合流异常检出率高，提示胰胆管合流异常是导致ABP的重要原因之一。
【参考文献】
[1] 龙锦，何忠野，葛春林，等. 胆囊结石并发急性胆源性胰腺炎早期手术治疗的体会[J]. 中国普通外科杂志，2006，15(11)：873-874.
[2] Andersson R， Andersson B， Haraldsen P， et al. Incidence，management and recurrence rate of acute pancreatitis[J]. Scand J Gastroenterol，2004，39(9)：891-894.
[3] 陈炯，徐荣楠. 胰胆管合流异常与胰腺炎发病的关系[J]. 中华普通外科杂志，2005，20(10)：652-653.
[4] 李索林，张道荣，时保军，等. 先天性胆管囊状和梭形扩张的胰胆管合流异常[J]. 中华外科杂志，2000，38(3)：349-351.
[5] The Japanese study on pancreaticobiliary maljunction. Diagnoscic criteria of pancreaticobiliary maljunction[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg，1994，1(2)：219-221.
[6] Komi N， Takehara H， kunitomo K， et al. Does the type of anomalous arrangement of pancreaticobiliary ducts influence the surgery and prognosis of choledochal cyst?[J]. J Pediatr Surg， 1992，27(6)：728-731.
[7] 赵玉沛. 胆源性胰腺炎诊断标准与处理原则[J]. 中华肝胆外科杂志，2002，8(2)：95-96.
[8] 王建良，孔雷，韩峰.等. 104例胆源性急性胰腺炎手术治疗时机探讨[J]. 肝胆胰外科杂志，2008，20(3)：190-192.
[9] 陈风，汪健，黄顺根. 先天性胆管扩张症患者血清酶分析[J]. 临床小儿外科杂志，2005，4(4)：286-288.
[10] 呼延青，白铁成，丁浩，等. 术中胆道造影在单纯胆囊结石手术治疗中的应用[J]. 中国普通外科杂志，2001，10(1)：55-57.
[11] Matsumoto Y， Fujii H， Itakura J， et al. Pancreaticobiliary maljunction：etiologic concepts based on radiologic aspects[J]. Gastrointest Endosc，2001，53(6)：614-619.
[12] Sugiyama M， Atomi Y， Kuroda A. Pancreatic disorders associated with anomalous pancreaticobiliary junction[J]. Surgery，1999，126(3)：492-497.
[13] 苗斌. 术中胆道造影在胆源性胰腺炎胆囊切除术中的价值[J]. 中国交通医学杂志，2005，19(5)：486-490.
