肝切除治疗肝胆管结石462 例
发表时间：2011-06-13 浏览次数：364次
作者：黄燕金，叶观瑞，车斯尧，潘思波 作者单位：高州市人民医院，广东 高州 525200
【摘要】 目的：总结肝切除治疗肝胆管结石的经验。方法：分析2000年7月-2006年7月462 例肝胆管结石患者采用肝切除治疗的术式、并发症及随访情况。结果：肝切除治疗肝但管结石占整个手术治疗患者的50.41%。其中左肝外叶切除283 例，占61.26%;左半肝切除72 例，占15.58%;右半肝及右肝部分切除95 例，占20.56%;肝方叶切除12 例，占2.60%。手术并发症53 例，占11.47%。手术死亡6 例，包括胆漏、肝断面或胆道出血、膈下感染、胸腔积液、肝衰竭等。手术死亡5 例，占1.08%。随访387 例，占83.77%，优良率88.53%。结论：肝切除治疗肝胆管结石是有效的治疗方法。
【关键词】 肝胆管结石;肝切除;治疗
2000年7月-2006年7月共经肝切除治疗肝胆管结石患者462 例。报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男215 例，女247 例，年龄18～75 岁。既往有1次胆道结石手术病史93 例，2～4次47 例。病史1～45年不等。
1.2 结石分布
左肝管结石259 例，占56.06%;右肝管结石81 例，占17.53%;左右肝管结石122 例，占26.41%。
1.3 手术方式
左肝外叶切除283 例，占61.26%;左半肝切除72 例，占15.58%;右半肝及右肝部分切除95 例，占20.56%;肝方叶切除12 例，占2.60%。肝切除术附加胆管空肠RouxenY吻合70 例，占15.15%。
2 结 果
手术并发症53 例，占11.47%。包括胆漏、肝断面或胆道出血、应激性溃疡上消化道出血、膈下感染、肺部感染、肝衰竭等。手术死亡5 例，占1.08%。其中3 例死于胆汁性肝硬化、肝肾衰竭，1 例死于应激性溃疡所致的上消化道出血，1 例死于膈下感染并肺部感染。本组387 例，占83.77%，获随访1～5年，优良率88.53%。
3 讨 论
3.1 肝切除治疗肝胆管结石的病理学依据
我国肝内胆管结石发病率较高，约占全部胆石症病例的16.1%，原因与胆道感染、饮食、寄生虫及胆汁瘀积有关，其他病因尚包括先天性异常，如先天性胆管囊状扩张症，胰胆管合流异常，合并胆管、血管变异者;后天性包括损伤性胆管狭窄，不正当的胆肠吻合或吻合口狭窄者。其基本病理改变是胆管梗阻、胆道感染和肝实质病变。肝胆管结石临床病理特点为肝胆管结石的病变范围沿着肝内病变的胆管树呈严格的区域性分布，并存在多处的肝胆管狭窄，狭窄引起的胆汁瘀积是结石形成和复发的基本因素，也是影响肝胆管结石疗效的主要原因。因此对肝内胆管结石的治疗，在尽量取尽结石的基础上，彻底解决胆管狭窄是关系患者远期疗效的关键。
3.2 术前、术中定位和肝叶切除范围的确定
为了提高肝胆管结石的治疗效果，术前要作必要的影像学检查，明确结石的分布范围、大小、数量和狭窄的部位、范围、程度及胆管有无畸形，所以急诊患者须尽可能行非手术治疗，再择期手术。检查的方法包括B超、CT、PTC、ERCP或MRCP。影像学资料可初步了解结石的分布和位置，为制定合理的手术方法提供重要的参考。术中B超和术中胆道造影可进一步确认术前资料，纠正错误信息，帮助术者最终确定肝叶切除范围。此外，术中胆道镜检查可了解肝内胆管狭窄和结石情况，同时也是减少肝内胆管结石的重要手段之一。病变的肝叶既是结石残留，也是结石复发的好发部位[1]。因此，最大限度地切除病变，尤其是萎缩及瘢痕纤维化的肝组织，并解除狭窄才避免结石残留和复发，达到治愈患者的目的。当然，盲目扩大肝切除范围的做法是不可取的。只有充分利用术前、术中的各种资料，准确掌握肝内结石的位置和分布，才能制定出最符合治疗原则的手术方案，才能减少治疗的盲目性和减少病变的遗漏。
3.3 遵循手术原则，术式要个体化
肝叶切除是惟一能将结石、狭窄胆管和肝病灶一并切除的术式，疗效肯定[2]。联合肝切除时，应尽量解剖狭窄胆管，切除狭窄段及以远的胆管和肝组织，若在胆管扩张部切开取石，待结石取净后仍须切除多余部分的管壁，缝闭胆管时应避免留有空隙，以免因再狭窄与扩张并存，造成引流不畅和结石复发。但由于肝胆管的解剖复杂，肝内结石和胆管阻塞及反复发作的炎症所致肝、胆管病理变化的演变无统一的模式，加上结石部位往往较深，且结石的分布及大小亦无特殊规律可循，因此，术式应进行个体化方能获得理想的效果。我们主张切队因结石引起的肝胆管多发病变和毁损的肝叶，尤其是合并有Ⅱ级以上胆管狭窄者。但由于肝胆管结石并胆管狭窄患者，多合并有不同程度的肝功能损害，行肝叶切除时风险相对较大，如作不规则性肝叶切除能达到目的者，应首先考虑之，它不仅切除了病灶，且保留了尽量多的正常肝组织。病灶肝切除的部位及范围是根据术前的影像学检查和结合术中探查及肝纤维萎缩的程度和部位而定。在左肝的结石，可施行肝左外叶切除或左半肝切除，本组357 例在阻断入肝血流后行肝左叶切除，切除过程平均失血量约50 mL，并能通过肝断面取出结石，右肝结石可经肝表面作楔形切除或不规则切除。本组95 例用此方法处理，达到取出结石、清除病灶、纠正狭窄的目的。
3.4 关于术后并发症
肝叶切除治疗肝内胆管结石的常见并发症有漏、肝断面或胆道出血、胸腔积液、隔下感染、肝衰竭等。通过采取下列措施，已使严重并发症的发生率较以往的国内统计资料明显降低：选择适当的手术时机。胆管炎症尚未消退前手术会增加术后并发症的发生率，因此，通过术前非手术治疗控制胆道感染对减少术后并发症有着积极的意义，重症胆管炎以作治愈后或胆道引流后宜3个月再手术;重视肝断面的处理。提高对肝脏主要血管的解剖结构的认识。对肝断面的血管、胆管应分别结扎或缝扎，避免做大块组织的钳夹或缝扎，整个肝断面喷洒创面封闭胶，并用大网膜或明胶海绵覆盖;开腹前预防性使用抗生素，术毕持续低负压吸引，保证引流通畅，可有效防止术后腹腔内感染;重视加强围手术期处理。包括术前肝脏储备功能的正确评估，严格掌握手术指征是预防术后肝衰竭的最好方法。提高肝糖原储备，维持正常的血红蛋白和血清白蛋白水平，改善肝功能等，这是降低术后并发症的有效保证。
【参考文献】
[1] 周泽民，喻呐勇，李朝龙，等.肝内胆管复发结石的调查及分析[J]中国普外基础与临床杂志，2000，7(5)：318.
[2] 黄志强，刘永雄.肝内胆管结石外科治疗(40年回顾)[J].中国实用外科杂志，1997，17(3)：140144.
