肝胆管盆式内引流治疗肝内胆管多发结石74例体会

　　作者：谢楚平 陈宇辉 吴泽建

　　摘要：目的：分析74例肝内1～3级胆管多发结石的盆式内引流方法、适应征及临床价值。方法：病例均行胆囊功除，胆总管、肝总管肝内1～3级胆管切开，解除狭窄环，取尽结石，胆管成型为盆状，与空肠Roux-en-y吻合。结果：所有病例皆解除狭窄，取尽结石，畅通胆汁，并可防止返流。结论：肝胆管盆式吻合术，不但能取尽肝内胆管结石，并能解除狭窄，又能通畅引流，还能避免结石的残留和复发，是目前能治疗肝胆结石并狭窄比较理想的术式，值得推广。

　　关键词：肝胆管盆式引流;胆肠吻合术;肝内胆管结石

　　Evaluation the Treatment of 74 Cases Intracholdocholithiasis with Hepatobiliary- basin Drainage

　　XIE Chu-ping,CHEN Yu-hui,WU Ze-jian

　　(Department of Surgery, Dongguan People's Hospital,Guangdong Dongguan 523018, China)

　　Abstract： Objective： To analyze methods indications and clinical value of hepatobiliary-basin drainage in treatment of 74 cases intracholedocholithiasis. Method： All patients underwent open cholecystectomy .Common bile duct was exposed and excided after cholecystectomy was completed ,The stones were extracted from common bile duct .Stenosis of common duct was removed and was unobstructed,No stenosis existed in intrahepatic duct and preformed roux-en-y anastomosis. Results： All patients removed stenosis of bile duct , The stones were extracted from common bile duct, Common bile duct was unobstructed.Conclusion： Hepatobiliary-basin drainage can extract the stone and remove stenosis. It is one of the safe and effective management options for common bile duct calculi and stenosis of bile duct.We advocated it in appropriate cases

　　Key words:Hepatobiliary-basin drainage;Roux-en-y anastomosis;Intraccholedocholithiasis

　　肝内胆管结石常并有肝胆管狭窄和肝内感染，是胆道外科中最复杂辣手的课题之一。其手术治疗的公认原则是：取净结石、解除梗阻，去除病灶，通畅引流。我科自1993年5月至2002年7月采用切开肝内1～3级胆管，胆管盆式成型，与空肠Roux-en-y吻合内引流的方式治疗肝内胆管多发性结石并狭窄病人74例，取得了满意的效果，报道如下：

　　1资料与方法

　　1.1一般资料：男14例，女60例，年龄24～71岁，平均年龄44.8岁。术前经B超、CT、MR 、PTC检查确诊，术中探查证实。结石分布：胆总管并左右肝内多支胆管充满型结石19例(含尾状叶胆管)，胆总管并左外叶胆管12例，左右肝管并右前叶下段支21例，左右肝管并右后叶上段支16例，左右肝管并尾状叶胆管6例。

　　1.2手术方法

　　1.2.1手术适应征：肝内外胆管结石合并高位胆管狭窄者;肝内胆管铸型结石非直视下不能取出者，弥漫性肝内泥沙型结石;肝内残留或复发胆管性结石伴肝外胆管扩张，胆管壁增厚，胆管炎反复发作者;肝内外胆管结石伴胆管扩张胆总管远端狭窄者。

　　1.2.2手术方式：以上病例均行胆囊功除，胆总管、肝总管肝内1～3级胆管切开，解除狭窄环，取尽结石，胆管成型为盆状，与空肠Roux-en-y吻合(其中两例行肝左外侧叶切除)。取出结石最多的达150g，均为胆色素性结石，及混合性结石。

　　1.2.3疗效观察： 患者住院10～25d，平均住院时间16d;一般术后d3开始进食,术后7d拆线。术后14d经胆道气囊管作梗阻性造影，1～3级胆管无残石。B超发现6例肝终末支胆管内少量残石。术后16d拔除胆道气囊管。4周复查肝功能均在正常范围。全组无1例膈下感染，切口感染等并发症。患者无自觉症状。本组39例获随访,随访时间2～5年,33例患者健康;2例有时发生轻度返流性胆管炎(均发生在间置空肠胆管十二指肠吻合术型),一般抗生素即可控制感染;3例患者B超检查示肝内胆管残留小结石,但无临床症状。

　　2体会

　　2.1高位胆管狭窄部的显露与切开造影响手术效果的关键[1，2]。按吴氏的肝内胆管显露“顺行法”与“12字技术”[3]，以胆道扩张器探入肝内胆管，辨明胆道走向，指引胆道的显露与切开。在欲切开的胆管壁两侧、边缝、边结扎、边牵引可以极有效地防止胆管出血，使术野清晰，极有利于高位胆管的显露与进一步切开。

　　2.2在左肝管未端与左内外叶胆管交汇处的后方，常有门静脉左支的分支跨越，且常包裹在二级肝管狭窄环上方的疤痕中。在解除此处狭窄环时，应细心、有序、谨防大出血。亦可先用导尿管套置在肝十二指肠韧带上，遇到术中意外出血时，可暂时阻断第一肝门血运，便于出血部位的处理。

　　2.3门静脉右支走行于右肝管后方，其右前支亦伴行于右前叶胆管的后方，而其右后支则跨越于右后叶胆管前方。因此，经胆囊床途经切开右肝管及右前叶胆管，右前叶下段胆管时较安全，而在切开右后叶胆管时应侧位切开狭窄环，以免损伤门静脉右肝的右后支，造成术中大出血及术后右后叶上段肝萎缩。

　　2.4尾状叶位于下腔静脉两侧及前方，门静脉左肝伴行于右肝管后下。在扩张尾状叶胆管取石时，不可用暴力，以免损伤门静脉左支或下腔静脉，造成难以控制的大出血。

　　2.5对于混合型高位胆管狭窄中的管状狭窄[4]，切开后整形时勿切除过多胆管壁组织，以免胆肠吻合时造成困难。

　　2.6胆囊切除后，胆总管、肝总管肝内1～3级胆管全程切开，解除狭窄环，取尽结石，在新胆管成型为盆状，形成足够大的胆肠吻合口，在吻合口胆管侧置胆道气囊引流管一根，于吻合口下方旷置空肠段引出腹外，便于术后胆汁引流及术后14d充气作胆道梗阻性造影。在其下端旷置空肠段加做“人工肠套叠”一个，可有效地防止肠内容物逆流引起的返流性胆管炎。笔者认为，胆道气囊引流管的留置与“人工肠套叠”的措施是有其实际临床使用价值的。

　　2.7肝内胆管结石合并狭窄的常见手术方式如“胆总管十二指肠吻合术”、“胆总管空肠Roux-y吻合术”、“Qddis括约肌成型术”等均属“肝内结石肝外做”类型。“Longmire术”、“肝实质切开、U管放置术”等均属“肝内结石肝周做”类型。这类手术均有残石多、肝胆管狭窄未能解除，肝内感染反复发作等严重缺陷[5]。传统的胆肠引流术术后残石率达32～42%，再手术率达29～40.93%[2]。1～3级胆管切开、盆式成型、胆肠Roux-y吻合属于“肝内结石肝内做”，能确切有效地达到取尽结石、能除梗阻、去除病灶、通畅引流的目的，是目前最有效的手术方式之一。

　　参考文献：

　　[1]线光相，等.肝叶切除治疗肝胆管狭窄及结石[J].实用外科杂志，1991，11(4)：182.

　　[2]沈立荣，等.肝胆管结石狭窄的诊治进度[J].实用外科杂志，1991，11(4)：202.

　　[3]吴金术，等.149例肝胆管结石并狭窄的1～3级肝管显露经验[J].实用外科杂志，1987，7(8)：46.

　　[4]曹金铎，等.高位胆管狭窄临床分型及表现[J].实用外科杂志，1993，13(1)：4.

　　[5]童赛雄，等.手术治疗胆管结石701例经验体会[J].腹部外科杂志，1993，6(3)：118.

　　(广东省东莞市人民医院普外科,广东东莞523018)