胆道外科疾病临床诊治进展

　　作者：孙跃明 作者单位：南京医科大学第一附属医院 普外科，南京 210008

　　【关键词】 胆道疾病，外科手术，胆结石，胆道肿瘤

　　胆道外科疾病是临床上的常见病、多发病。由于胆道系统固有的特点及胆道外科疾病治疗上难易程度的不同，发展是不平衡的。微创外科技术的临床应用给胆囊结石、肝外胆管结石的治疗带来了前所未有的疗效;而对另一些胆道外科疾病，如肝内胆管结石、胆管癌等的治疗仍然存在重重困难，并曾经一度让人失望，但经过多年的努力，也取得了可喜的成绩。

　　1 胆石症的诊断进展

　　胆石症的发病与地区、饮食结构、药物、性别、年龄及生育等有密切的关系，在美国50~65岁年龄组胆囊结石的发病率女性为20%、男性为5%。我国成人胆囊结石的发病率为4%~10%。胆囊结石约占胆石症的80%，肝外胆管结石占8.57%，肝内胆管结石占11.43%[1]。

　　胆石症的常用的诊断方法很多，有超声、口服胆囊造影、放射性核素扫描、CT、MRI等。口服胆囊造影较麻烦，临床上已较少使用，并渐为B超等其他方法所替代，B超运用简单、方便，是临床最常见的胆囊结石检查方法，准确性可达95%~98%，灵敏度为0.88~0.90，特异度为0.97~0.98[2]，但对肝外胆管结石尤其是肝外胆管下段结石易受气体干扰诊断准确率较低，CT在胆囊结石的诊断中并没有优势，由于CT扫描检查的不连续性和密度依赖性，常使<1 cm的及密度与胆汁相似的胆囊结石容易遗漏，发现率为25%~70%;但对肝内胆管结石和胆总管下段结石的诊断较B超更优，发现率在80%以上;放射性核素扫描不常用,其灵敏度和准确性可高于B超，特殊情况B超不能诊断时可考虑使用。MRI与CT一样但比CT更好地显示胆囊结石的存在，并可同时结合造影，对胆管结石特别是肝外胆管结石的诊断率高。对胆石症尤其是胆管结石的诊断单项检查常不满意，如能结合两项以上的检查，诊断准确率可达90%以上。内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic re?鄄 trograde cholangiopancreatography, ERCP)、核磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancrcatography， MRCP)仍然是最重要的胆石症的诊断手段，常起决定性的作用。

　　2 胆石症的治疗进展

　　对胆囊结石的治疗近20年来发生了革命性的变化，自1987年开始最初的5年内腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic choleystectomy，LC)一直处于争议阶段，由于技术的不成熟所带来的高并发症发生率，常抵消了腹腔镜手术带来的微创疗效，使腹腔镜技术的临床应用受到严重影响。之后的5年大量的手术所带来的惊人的微创疗效冲淡了并发症带来的负面影响，而且并发症的发生率也在逐渐降低，使腹腔镜技术到了无须再试图证实自己存在价值的时代，进一步提高、完善腹腔镜技术及如何推广其在临床的应用已成为主旋律。到最近的10年，LC的适应证已极大拓宽，其并发症的发生率仍处于下降的趋势，微创疗效已被广泛接受，LC是胆囊切除的“金标准”的地位已被确立。

　　肝内胆管结石一直是胆道外科的难点，一直被认为是良性疾病的恶性经过，尽管近年文献认为发病率有下降，已从原先的11.43%降至4.1%，但笔者认为许多肝内胆管结石的治疗已从大医院转至基层医院，基层医院医疗水平的提高和偏远地区经济落后是主要原因，另外胆囊结石发病率的提高也是肝内胆管结石发病率下降的重要原因。弥漫性肝内胆管结石多与代谢、感染及营养等因素有关，上世纪50年代到80年代以胆-肠内引流的方法治疗，其多种术式经过长期的随访观察多难以达到预期疗效，临床上已较少使用。胆总管切开肝内胆管取石T管引流术后胆道镜取石，仍然是治疗肝内胆管结石的主要方法。腹腔镜胆总管切开肝内胆管取石，可减少手术创伤、降低腹腔感染、切口感染等手术并发症，降低手术死亡率，是治疗肝内胆管结石的新方法，有望成为部分患者治疗的主要方法，近年随着胆道镜的改进及胆道镜下碎石系统的发展，疗效又有了进一步提高，超细胆道镜(直径为2 mm)的出现可使胆道镜直接进入3级、4级肝管取石，胆道镜下机械震波碎石、微波爆破碎石及激光碎石系统的使用能更大程度帮助取净结石，前者碎石效果较差，后两者效果较好且不易损伤胆管壁。早期治疗可创造好的条件更利于取净结石，如到晚期则会引起硬化性胆管炎、淤胆性肝硬化、门脉高压等一系列并发症，取石可引起胆道出血不利于胆道镜下取石。当然肝内胆管结石成因的进一步研究可帮助预防结石的复发。

　　局限性肝内胆管结石多与局部肝胆管狭窄、感染、胆管畸形及寄生虫等因素有关，多位于肝左外叶、右后叶和尾状叶。病肝切除是彻底治疗局限肝内胆管结石的最好的方法，传统开腹手术带来的手术创伤常使患者雪上加霜，腹腔镜下肝叶切除术是近年临床使用较成功的方法之一，尤其是腹腔镜肝左外叶切除较易掌握和推广运用，目前已有许多这方面的报道。腹腔镜肝右后叶切除、尾状叶切除仍存在较大的困难，但随着腹腔镜下手术器械的不断改进，有可能会在这方面有所进展。腹腔镜胆总管切开肝内胆管取石T管引流仍然是局限性肝胆管结石治疗的很好的方法，可在术中或术后经T管窦道胆道镜取石，并可利用上述碎石设备帮助取净结石。胆管狭窄多为纤维化增厚狭窄，如肝门部胆管、左右肝管狭窄应考虑行开腹或腹腔镜下胆管切开成型，如为2级以上胆管狭窄则力争将狭窄以远胆管内结石打碎后取出，试图单纯以扩张的方法去矫正狭窄的努力一般都是徒劳的。

　　如结石的形成与肝门部胆管狭窄有关，可行肝门部胆管-空肠Roux?鄄Y内引流术，但必须在胆管结石已取净的情况下，同时以内引流手术矫正胆管狭窄。

　　肝外胆管结石多为继发性结石，治疗相对简单，传统开腹手术已受到严重的挑战，早在上世纪70年代中期就开始运用十二指肠镜行EST治疗胆总管结石，经过30余年的发展，EST技术已成熟起来，并发症已有明显下降，并在临床上广泛推广使用，但EST始终存在其固有的缺陷，近期严重的并发症和远期Oddi’s括约肌切开所带来的问题不容忽视，严格掌握适应证范围是EST今后方向。腹腔镜胆总管切开胆道镜取石1991年即应用于临床，取得了很好的疗效，尤其是腹腔镜联合胆道镜胆总管结石后Ⅰ期缝合更是今后发展的重要方向。腹腔镜、胆道镜联合十二指肠镜所谓“三镜联合”在许多胆管结石病例的治疗中起重要作用。

　　肝移植不失为少数肝胆管结石引起的终末期肝病患者的最后的治疗方法。

　　3 胆道肿瘤的诊断进展

　　胆道系统肿瘤近年来发病率有上升趋势。

　　胆囊癌预后差，5年生存率低于5%，早期诊断是提高疗效的关键。胆囊癌早期可无任何临床表现，B超、CT、MRI等常规检查方法，各有特点如B超对<1 cm的胆囊隆起样病变的敏感度高于CT，因而CT在早期胆囊癌的诊断中并无优势，但定性方面优于B超，且CT能全面了解胆囊的轮廓、胆囊壁的增厚情况、与周围结构的关系及腹腔内淋巴结肿大情况，因而在肿瘤较大时或中晚期胆囊癌的诊断中价值更大。MRI可从不同的角度在不同时相了解肿瘤的大小及毗邻关系，一定程度上是较CT更优的诊断手段，PET?鄄CT在定性方面有较大的优势。联合多种检查可提高胆囊癌早期诊断率，胆囊息肉和高危无症状胆囊结石的定期随访，必要时早期手术是提高疗效的重要措施。近年来随着腹腔镜手术的开展，胆囊切除的指征有放宽的趋势，在一定程度上增加了胆囊癌早期就诊率。无论是ERCP途径还是经皮穿刺途径抽取胆汁进行细胞学检查临床意义都不大。

　　胆管癌好发于肝门部，肝门部胆管癌占胆管癌的58%~75%，早期即可引起胆管阻塞，导致远端肝内胆管扩张，位于单侧胆管(如BismuthⅢ型)可无临床表现，等到引起阻塞性黄疸，已有明显的周围浸润，亚临床期胆管癌CT、B超等检查都难以发现肿瘤，因而早期诊断常有一定困难，伴有胆管结石常有助于早期诊断，但也易引起漏诊，ERCP、MRCP对胆管癌早期确诊价值较大。中下段胆管癌早期即可出现胆管阻塞的表现，诊断相对较容易， CT检查联合ERCP或MRCP可基本估计肿瘤的大小和浸润范围。

　　癌胚抗原CEA、糖链抗原CA19?鄄9、CA50等肿瘤标志物检查仍然是胆囊癌和胆管癌诊断较好的定性诊断指标。

　　ERCP下胆管刷片细胞学检查具有确诊意义，其重要性正日益受到重视[3?鄄4]。其诊断的准确性可高达75.9%[5]。

　　4 胆道肿瘤的治疗进展

　　胆道系统肿瘤在治疗方面近年没有太多进展，仍然强调根治性手术是最重要的治疗手段。胆囊癌早期即可引起淋巴结转移，除NevinⅠ期可行单纯胆囊切除外，NevinⅡ~Ⅳ期都应该行肝十二指肠淋巴结清扫，有肝脏侵犯则须行肝叶切除术，Ⅴ期常只能行姑息手术。术中疑是胆囊癌应行快速病理切片检查确诊后应力争根治性切除，术后病理证实为胆囊癌也应创造条件再次手术清扫淋巴结和周围组织。文献报道根治性切除的5年生存率明显高于姑息性切除。

　　肝外胆管癌根治性切除同样是最重要的治疗方法，肝门部胆管癌由于其生长方式多为浸润性生长，切除率在10%~50%之间，预后较差，术中应力争行R0切除是术后长期生存的前提条件，文献报道R0切除较R1、R2切除1，2，3年生存率明显提高。同时要重视胆管周围组织、神经、淋巴的侵犯和转移，清扫时应连同这些组织一起切除。

　　肝移植是部分肝门部胆管癌的治疗方法之一，一旦肝门部胆管癌已伴淋巴结转移则疗效差。

　　胆道恶性肿瘤的手术疗效差，因而综合治疗是今后研究的方向，目前常用的化疗药物几乎都对胆道癌不敏感，也没有疗效明确的化疗方案，健泽(吉西他宾)是一种较新的化疗药物，研究显示单用健泽胆道癌的缓解率可达60% 且副作用较轻，有资料显示健泽与5?鄄FU或顺铂联用具有协同作用，而毒副作用不叠加。文献报道对高位胆管癌先行经皮肝胆道内外引流术(percutaneous transhepatic cholarryit drainage，PTCD)，再行超选肝段动脉栓塞化疗，结果有效率(CR+PR)达75%[6]。也有人对胆道癌肝转移采用紫杉醇加CF(氟尿嘧啶+亚叶酸钙)行肝动脉栓塞化疗，取得明显疗效。

　　放疗设备和技术的革新，给胆道癌患者又增加一线长期生存的希望，无论是根治术后的辅助性放疗还是姑息性放疗都取得了一定的疗效，明显提高了中位生存时间。利用术中探查给肿瘤范围及可能转移的区域以银夹标记，术后在CT定位下以γ射线放疗，目标明确，可接受较大剂量照射而不致引起周围组织、脏器的损伤，已有显示良好疗效的报道。

　　【参考文献】

　　[1] 黄志强. 黄志强胆道外科学[M]. 济南：山东科学技术出版社，2000：290-292.

　　[2] 黄志强. 黄志强胆道外科学[M]. 济南：山东科学技术出版社，2000：63-65.

　　[3] Mansfield JC，Griffin SM，Wadehra V，et al. A prospective evaluation of cytology from biliary stricture[J]. Gut，1997，40：671-677.

　　[4] Glasbrenner B，Ardan M，Boeck W，et al. Prospective evaluation of brush cytology of biliary stricture during endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J]. Endoscopy， 1999，31：712-717.

　　[5] Xing GS，Geng JC，Han XW，et al. Endobiliary brush cytology during percutaneous transhepatic cholangiodrainage in patient with obstructive jaundice[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2005，4：98-103.

　　[6] 王徽，孙英蕾，王纯，等. 超选择肝动脉栓塞化疗联合外引流治疗高位胆管癌[J]. 实用肿瘤杂志，2003，17(2)：89-91.