严重肝外伤的损伤控制性手术治疗

　　作者：刘璐庆，缪金透，陈增瑞，刘俊 作者单位：(玉环县人民医院 普外科，浙江 玉环 317600)

　　【摘要】 目的 探讨严重肝外伤的治疗及损伤控制性手术理念(damage control surgery，DCS)在治疗过程中的应用价值。方法 回顾性分析我院2004年4月-2008年10月17例严重肝外伤患者手术治疗的临床资料及损伤控制性手术的应用情况。结果 17例患者均经损伤控制性手术治疗，其中痊愈14例(占82.4%)，死亡3例(占18%)。术后并发症6例(占43%)。结论 符合DCS指征的严重肝外伤患者，应积极实施DCS，提高综合治疗水平，根据损伤的不同部位和程度，分次手术治疗，可有效地降低严重肝外伤死亡率。

　　【关键词】 肝外伤;损伤控制性手术;死亡率

　　肝外伤是腹部外伤较为突出的问题，常伴有其他脏器损伤，伤情重且复杂，尤其严重肝外伤(Ⅲ级以上)常伴有重度的失血性休克，如处理不及时或不当，死亡率高[1]。如何进一步提高患者的生存率，降低死亡率，是摆在每位外科医生面前亟须解决的问题。通过回顾分析我院2004年4月-2008年10月收治的17例严重肝外伤治疗情况，以了解损伤控制性手术(damage control surgery，DCS)在治疗过程中的应用价值。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组17例，其中男13例，女4例;年龄8～68岁，平均年龄35.6岁。致伤原因：交通伤9例，刀刺伤4例，坠落伤3例，砸伤1例。受伤至入院时间30～80 min。入院时均处于休克状态。单纯肝外伤8例;合并颅脑损伤3例，合并肋骨骨折4例，血气胸2例，脾破裂2例，膈肌破裂1例，胰腺裂伤1例，骨盆骨折1例，四肢骨折1例。肝外伤分级(按1994年美国创伤外科学会六级分类法[2])：Ⅲ级(肝包膜下血肿大于肝表面积50%或逐渐增大，肝内血肿直径大于10 cm或逐渐增大，肝包膜下血肿或肝内血肿破裂，肝实质撕裂伤裂口深度大于3 cm)5例;Ⅳ级(肝撕裂伤实质断裂达1叶的25%～75%或1～3段)8例;Ⅴ级(肝撕裂伤实质断裂大于1叶的75%或同一叶中有3段以上损伤，近肝静脉如肝后腔静脉或主肝静脉损伤)4例。

　　1.2 诊断方法 本组病例诊断主要根据右下胸及上腹部外伤史、临床表现、体征;床边B超检查提示：肝脏损伤和腹腔积液，行诊断性腹腔穿刺，均抽到不凝固的血液。1例经快速输液后血压好转，行CT检查明确肝损伤情况。

　　1.3 治疗 在急诊室予快速输液和做好术前准备，绿色通道送手术室急诊剖腹探查。均在气管插管全麻下，取肋缘下切口(反L形)进腹，紧急控制出血，术中通常采用Pringle手法阻断入肝血流，吸除腹腔内出血。初步探查肝脏损伤情况，快速处理肝裂伤创面，局部裂伤褥式缝合或大网膜填塞缝合，创面仍有出血用肝周纱布填塞止血，同时放置肝周引流管，结束手术。若有其他需紧急处理的严重合并伤按相应损伤控制性手术原则进行处理。若患者生理状态恢复稳定，应于48～72 h取出纱布，需行确定性手术处理。本组17例均行再次手术取出纱布，查明肝脏损伤程度进行有计划手术处理。其中单纯缝合Ⅲ级1例未再处理;大网膜填塞加缝合Ⅲ级1例、Ⅳ级1例未再处理;清创加缝合Ⅲ级2例、Ⅳ级2例，游离肝脏，指捏法扩大肝脏裂伤，找出损伤的血管和胆管分别处理，清除坏死组织;清创性肝切除术(不规则性)Ⅲ级1例、Ⅳ级4例、Ⅴ级2例(附加肝动脉结扎术1例、肝静脉修补1例);纱布填塞Ⅳ级1例、Ⅴ级2例，其中1例转院手术治愈。术后均放置肝周引流管，在ICU进一步治疗。

　　1.4 结果 本组17例严重肝外伤治愈14例，死亡3例(死亡率18%)。1例合并严重颅脑损伤再次手术，术后3 d出现循环、呼吸衰竭而死亡，1例肝静脉修补，术后2 d在ICU出现低温、凝血功能障碍至多脏器功能障碍而死亡，1例再次纱布填塞，术后4d出现腹腔间室综合征、急性肾功能衰竭死亡。术后并发症有肝脓肿2例、胆瘘2例及膈下感染1例，经B超引导下穿刺治愈;右胸腔积液、肺感染1例，经保守治疗治愈。

　　2 讨论

　　肝脏因其体积较大，是腹腔最大实质性器官，质地脆，血运丰富，结构和功能复杂，且属双重脉管系统供血，损伤后伤情往往较重，易发生失血性休克和胆汁性腹膜炎，死亡率和并发症都较高。目前严重肝外伤死亡率为31%～76%[3]。提高治愈率、减少并发症及降低死亡率是普外科医生需要思考的重要问题之一。目前，手术仍是治疗严重肝外伤的主要手段，不管手术技术如何提高，仍有一部分患者得不到救治，根据肝外伤治疗的新概念，已使Ⅲ、Ⅳ级肝外伤的死亡率降至10%以下[4]。近几年来，我院应用DCS治疗严重肝外伤17例患者收到了较好治疗效果(死亡率18%)。

　　2.1 严重肝外伤DCS 按1994年美国创伤外科学会(AASD)制订的标准将肝外伤分为6级。Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级、Ⅵ为严重肝外伤，临床所见只有Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级三种类型。DCS[5]是创伤早期施行简单的外科手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者，以控制手术及各种处理本身的损伤，提高患者的生存率。严重肝外伤之所以死亡率高，是患者伤后生理机能邻近或已达到极限，此时如果进行大而复杂的手术，极易发生死亡三联征[6]：低体温、凝血功能障碍和酸中毒，最终导致机体生理耗竭而死亡。但是失血如果不能得到及时的纠正，患者机体将会出现生理机能的枯竭而死亡。因此，根据患者创伤情况，恰当简单的手术干预才是完成救治的关键。在手术时力求简单而快速地结束手术，以减轻创伤基础上的二次创伤。本组17例患者入院时都表现有严重的休克，其中4例入院时血压测不到，多数患者伴有低体温及代谢性酸中毒等，如果这时进行肝外伤常规清创或肝切除等复杂手术，必将增加患者的死亡率。笔者体会到在基层医院，最常犯的错误是不管患者的情况，急诊行剖腹探查时急急忙忙去找出血处并行止血，结果使伤情恶化。近十余年来，DCS新概念的产生成为一种治疗严重肝外伤有效的措施之一。因此，我们对17例患者施行了DCS，分成三个连续时期进行治疗。包括3个不同的步骤：①一期控制损伤简化手术，对严重肝外伤，从急诊室到手术室每一环节都要通力协作，在急诊室要用套管针建立良好的静脉通道，尽可能完善术前检查(血常规、出凝血时间)，血气分析及配血等。在手术室需要麻醉师的快速插管及护士的器械准备等。在伤后短时间内抗休克同时进行剖腹手术，一般在剖腹探查10～15 min内主动决定实施DCS，而不是行彻底性手术无效才考虑，剖腹探查明确损伤部位，对肝裂伤进行清创缝扎或大网膜填塞加缝合并用无菌纱布垫填塞止血、脾破裂行脾切除、有小肠破裂行连续缝合、放置引流管，快速关腹。②复苏，在ICU内进行综合性抢救措施，保护重要脏器功能，进一步纠正死亡三联征，包括恢复血容量、维持血流动力学稳定、呼吸支持、复温、纠正凝血机制紊乱及纠正代谢性酸中毒，应用广谱抗生素预防和控制感染，加强营养支持治疗，使患者的生理储备功能得以恢复，代谢紊乱得到初步的纠正。约需48～72 h。③二期确定性手术，有计划地剖腹，取出纱布。通常在首次手术后48～72 h进行[7]。其中单纯缝合Ⅲ级1例、大网膜填塞加缝合Ⅲ级1例、Ⅳ级1例未再处理，重新放置引流后关腹;清创加缝合Ⅲ级2例、Ⅳ级2例;清创性肝切除术(不规则性)Ⅲ级1例、Ⅳ级4例、Ⅴ级2例(附加肝动脉结扎术1例、肝静脉修补1例);3例仍无法控制出血再次纱布填塞，其中1例转院手术治愈。术后均放置肝周引流管，在ICU进一步治疗。17例患者死亡3例(死亡率18%)，明显低于以往死亡率(50%以上)。通过本组病例观察，二期确定性手术一般在48～72 h，尽量早取出纱布进行有计划的手术，可以减少并发症的发生。我们体会肝周纱布填塞是治疗严重肝外伤DCS的有效手段之一，同时主要用于分期手术及转院处理。

　　2.2 DCS指征 大多数肝外伤患者应按常规手术处理，如肝修补、填塞缝合、特别是不规则肝切除(严重肝外伤最有效的止血方法之一)等，不需行DCS分期手术。只有少数患者即使技术能达到一期修复，但生理机能邻近耗竭，行大而复杂的外科手术就超过患者生理极限，这时必须采取DCS分期手术处理。笔者体会DCS是一种理念，在抢救危重患者的过程中把止血和稳定生命体征作为首要目标应贯穿于治疗的全过程。通过本组17例患者治疗分析及查阅相关文献，笔者体会到严重肝外伤符合DCS分期手术的患者：①术中出现难以控制的大出血或合并严重的多发伤，病情危重，无法止血或情况不允许复杂操作的。②广泛肝双叶挫裂伤或广泛肝包膜下血肿不断扩展。③肝清创、切除及血管结扎后肝创面继续出血不止。④出现代谢性酸中毒，pH<7.3。⑤低体温(T<35℃)。⑥凝血功能紊乱。⑦技术条件有限需转院治疗者。在抢救严重肝外伤的患者，没有DCS理念指导是不妥的，同样盲目扩大DCS指征也是不恰当的。由于首次控制性手术目的是迅速控制病情，力求简单快速，可能出现术后继续出血、全身炎症反应综合征和休克、腹腔间室综合征。本组1例术后出现腹腔间室综合征，没有及时行腹腔减压，最后导致死亡。所以不应扩大DCS指征，否则会导致不可挽回的后果。

　　总之，DCS既不同于常规手术，也不同于一般的急诊手术，是针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略[8]，是一种复杂外科问题应急分期手术的理念，把提高生存率和治愈率作为首要目标。每位外科医生都应该正确掌握DCS理念及指征，针对每个患者遵循个体化原则，根据患者创伤程度灵活应用[9]。我们手术最终目的是挽救患者生命，提高患者生存率，而不是追求所谓的“完美手术”。

　　【参考文献】

　　[1] 董家鸿. 肝外伤治疗现状[J]. 中华创伤杂志，2000，16(2)：71-72.

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　　[3] 曹乐平，王准，许红霞，等. 严重肝损伤的术式选择[J]. 肝胆胰外科杂志，2007，19(6)：394-396.

　　[4] 懂家鸿，王槐志.肝外伤治疗的新观念[J]. 临床外科杂志，2005，13(6)：381-383.

　　[5] 吕毅，张勇. 损伤控制性手术理念在肝胆胰外科中的应用[J]. 肝胆外科杂志，2007，15(2)：84-86.

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　　[8] 李德辉，孙备. 腹部损伤控制性手术的研究进展[J]. 中国实用外科杂志，2006，26(8)：638-640.

　　[9] 张勇，刘永林，张柏和，等. 严重肝外伤救治的关键-肝创面的处理[J]. 肝胆胰外科杂志，2003，15(1)：30.