肝门胆管癌外科治疗进展

　　作者：张智　 作者单位：潍坊市人民医院　肝胆外科　(山东　潍坊　261041)

　　【摘要】 　　肝门胆管癌目前最有效的治疗手段仍是手术切除肿瘤。随着现代影像技术的发展，使得对肝门胆管癌与周围结构的关系进一步明确，手术方式的扩大化已显示出较良好的生存结果，尤其是对肝门周围的解剖特点和肿瘤的生物学特性的深入认识，使得这种疾病的治疗和预后发生了一定的改变，能否行根治性切除决定了患者的长期生存率。

　　【关键词】 肝门，胆管癌，外科治疗

　　1　肝门周围解剖特点

　　肝门部胆管是指以胆管分杈部为中心所划成的圆形范围，包括肝总管中上段，左、右肝管至横沟两端和其他进入这圆形范围内的肝管，包括解剖学上变异的肝管。肝门部胆管变异繁多，Ohkubo等[3]对165例行肝切除的病人进行了肝门处肝内胆管汇合方式的研究发现，右肝管汇合方式可分为7型，其中4型(29/110)为右肝管缺失;左肝管汇合方式分为4型，其中1例(1/55)左肝管缺失。Cho等[4]对72例梗阻性黄疸病人进行CT胆管成像显示：86%病人4a、4b段肝管支形成单一的肝中段肝管，其中35%汇入左肝管，25%汇入Ⅱ、Ⅲ段肝管交叉处，20%汇入Ⅲ段肝管，只有6%汇入左右肝管汇合处。胆管系统接受肝动脉单独供血，Tohma[5]通过13例CT、血管造影和暂时性左或右肝动脉阻断指出左右肝动脉弓形交通支(CA)存在于所有病人中，在左侧CA 62%来源于Ⅳ段肝动脉，38%来源于左肝动脉;在右侧CA 46%来源于右前肝动脉，15%来源于右肝动脉，38%来源于前二者; CA在肝外靠近肝门胆管分杈进入肝尾叶。对于肝管静脉回流研究较少，Vellar[6]指出，肝管分杈部的静脉丛形成大量分支(沟通静脉丛与邻近门静脉支)，一些伴随左右肝管入肝，另一些分支进入第Ⅳ段或肝尾叶。

　　2　肝门胆管癌的生物学特性

　　2.1　缓慢生长和较好治疗效果的观点受到挑战　 1965年Klatskin报道肝管分叉部癌13例，在病理学上全部为分化良好的腺癌，沿胆管壁缓慢生长，伴周围组织硬化或纤维化，侵犯神经是其特征之一，远处或淋巴结转移率低。其共同特点是用姑息的方法解除胆管梗阻后，病人生存时间较长。但随着研究的逐步深入和临床病例的增多，这种肝管分叉部癌多为分化良好的腺癌的观点已逐步受到挑战。孟翔飞等[7]报道113例病例低分化腺癌所占比例较大(33.6%)，中、低分化腺癌及黏液腺癌约占70.7%，且分化程度越差，浸润与转移的特征越突出，其中黏液腺癌和低分化腺癌的浸润及淋巴结转移率最高，预后亦最差。联合的临床病理研究提示肝门胆管癌转移发生较早，在32例切除者中26例已有转移[8]。

　　2.2　区域性而非局部性疾病　肝门胆管癌生长在以肝管分叉部为中心的狭窄空间内，肝门胆管与门静脉和肝动脉紧密相邻，三者之间距离仅有1～2mm。神经侵犯是肿瘤侵犯的常见形式、血管浸润是肝门胆管癌的较常见的生物学特性，Nagakawa等[9]报道47例肝门胆管癌有29.8%的病例存在门静脉侵犯，且血管是否浸润及浸润程度是决定手术能否进行及选用何种术式的主要指征之一。在手术中常见胆管癌呈界限不清的浸润性结节,其与环绕交错的肝动脉关系密切,经常可见肝固有动脉或左右肝动脉自肿瘤中穿过，而胆管癌最常见的病理特征为侵犯神经,神经束又主要伴随于动脉周围,为确保肿瘤的整块切除,对肝动脉或肝固有动脉的联合切除是十分必要的。淋巴结转移是肝门胆管癌转移的重要方式，Kitagawa等[10]报道110例病人中，52 例淋巴结未累及，39例有区域性淋巴结转移，19例有区域和主动脉旁淋巴结转移,且淋巴结转移率与肿瘤的病程关系密切，pT3 肝门胆管癌的淋巴结转移率明显高于pT2期肿瘤，胆总管旁淋巴结最常受累(42.7%),其次为门静脉周围淋巴结(30.9%)、肝总管淋巴结(27.3%)和胰十二指肠后淋巴结(14.5%)，腹腔动脉和肠系膜上淋巴结罕见受累，并且区域性淋巴结和主动脉旁淋巴结转移明显影响患者的预后。

　　3　肝门胆管癌外科治疗措施

　　3.1　根治性肿瘤切除术　根治性切除是病人获取长期生存的最重要手段，故应创造条件，尽量“干净”地切除肿瘤组织。20世纪90年代之前根据Bismuth分型采取不同的根治性手术方式，但多为肿瘤的局部切除。近年来肝门胆管癌的手术观念发生了明显的改变，从胆管肿瘤的局部切除，到附加肝部分切除、尾叶切除、血管切除、血管移植、高位胆管切除附加Whipple手术、甚至肝移植加Whipple手术等，向着扩大的根治手术发展。我国对肝门胆管癌的根治性手术甚至是扩大的合并肝叶切除或血管切除或附加胰十二指肠切除都有多篇报道。其中1组[11]83例肝门胆管癌切除术附加肝切除术60例(左半肝42例，右半肝17例，中肝叶1例，加行尾状叶15例)，附加胰十二指肠切除2例，附加门静脉切除重建3例，这基本上体现了我国肝门胆管癌目前的治疗趋势。但各地根治性手术的适应证相差很大，Lahey医学中心认为淋巴结及腹膜阴性、无连续性肝转移、血管(门静脉或肝动脉)侵犯、肝外毗邻器官侵犯是根治性手术适应证;而Nagoya医学院不除外局部进展期肿瘤，包括血管侵犯(门静脉主干或单侧门静脉，单侧肝动脉)、区域性淋巴结转移，甚至是腹主动脉旁淋巴结转移，肝外毗邻器官转移亦并非绝对禁忌证，只有术前血管造影提示双侧肝动脉或门静脉被肿瘤环绕才是绝对手术禁忌证[12] 。李森等[13]指出在联合门静脉段切除时，一般癌肿区域浸润血管不超过3 cm是可以直接对端吻合的，门静脉分叉部受浸润更适合半肝切除的门静脉分杈切除重建。Launois等[14]报道40例行手术切除者，25例合并肝切除，其中7例合并局部血管切除，3例用尸体供静脉移植物重建门静脉，30 d死亡率为12.5%，合并肝切除者1~、3~、5~年生存率分别为66.7%、16.7%和6%，同时伴有血管切除者分别为64%、20%和4%。Jonas等[15]指出肝门切除和半肝切除作为肝门胆管癌的治疗策略，仅获得了有限的切除率和根治切除率;为了提高病人的肿瘤切除率和长期生存率，肿瘤的外科治疗原则应当应用于肝门胆管癌的治疗中;由于肝门的解剖结构和胆管树在半肝内的变异情况，右三叶和门静脉主干切除具有与肿瘤外科治疗原则相一致的规律。Nagino等[16]分析105例患者，肝切除后43.8%发生了严重并发症，术后30 d死亡率3.8%，死因为肝功能衰竭并发多器官功能衰竭、术后腹内出血。肝切除量少于50%肝功能衰竭发生率16.7%;肝切除量超过50%，肝功能衰竭发生率36.8%。Kawasaki等[17]报道69例肝门胆管癌，采用术前胆管引流至血清胆红素<2 mg(n=39)，若肝切除量大于肝脏体积的60%时，术前使用右门静脉栓塞(n=41)使剩余肝组织增大，常规行扩大的右或左肝切除，甚至连同胰十二指肠切除，结果住院死亡率为1.3%;而49例已手术者，15例生存5年以上，其中14例属R0级切除;43例淋巴结阴性者5年生存率42.4%;54例切缘无癌的5年生存率为39.9%。

　　3.2　姑息性治疗

　　3.2.1　置管引流术　肝门胆管癌无法手术切除时，可于肿块近侧穿刺找到左右肝管，也可经肿块下方的胆管探查，向肿块方向逐渐扩张至肿块近侧，见有胆汁流出后置管引流。李森等[13]对不可切除的Ⅲ～Ⅳ型病例行经瘤体“Y”型切开胆总管至近端扩张的左右肝管，在“T”型管短臂上加缝一个短臂，使“T”型管变成“Y”型管，并将其短臂分别放入左右肝管和胆总管，将游离的带血运的胆囊剪裁大的补片，“Y”管的长臂穿过胆囊补片，将补片覆盖在切开肝管的前壁，完成跨肿瘤的“Y”型管支撑内引流收到很好的治疗效果。也可经内镜及介入技术置管引流。Dinkel等[18]对86例恶性梗阻性黄疸患者，其中包括31例不可切除的肝门胆管癌患者施行了经皮肝穿刺置管引流术，99%病人取得成功，95%术后黄疸消退，77%获得临床收益，76%获得长期缓解，术后3~、6~和12~个月管道通畅率为91%、73%和58%。亦有报道肝门胆管癌患者ERCP和内镜支架植入术具有较低的引流成功率(41%)、较高的并发症发生率(25%)[19]。并且尽管有些进展期或有手术禁忌证的患者通过非手术途径置管取得了较为满意的效果，但仍有学者认为大多数不能根治的患者应当采取积极的手术态度[12]。

　　3.2.2　旁路内引流术　近段肝管-空肠吻合术是一种旷置肿瘤的旁路内引流术，它免除了长期带管、大量胆汁丢失的弊端，是目前治疗晚期不能手术切除的肝门胆管癌的常用术式，包括肝内胆管-空肠吻合术、肝Ⅲ段胆管-空肠吻合术、经左肝外叶Ⅱ段胆管-空肠引流术、经右肝Ⅵ段胆管内引流术、胆囊桥式内引流术等。

　　4 　结语

　　肝门胆管癌具有区域性侵犯的特性，给整块切除带来挑战，但随着扩大根治术观念的发展，半肝切除甚至三叶肝切除等治愈性切除率及长期生存率逐步提高，成为肝门胆管癌治疗的趋势。但如何安全地施行扩大根治术，既减少手术并发症率及围手术期病死率又提高根治性切除率，还有待进一步的临床病例积累。对于不可切除的病例应采取积极的手术态度，解除胆道梗阻，提高病人生活质量。

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