老年抑郁症对轻度认知功能损害转归产生的影响

　　作者：何跃　　作者单位：北京军区总医院干三科，北京 100700

　　【关键词】 抑郁症,轻度认知功能损害,痴呆

　　目前认为轻度认知功能损害(MCI)是正常老年和老年痴呆之间的转变阶段，但并不是所有的MCI患者都发展成痴呆，老年抑郁症患者常伴有MCI，且与痴呆的转化率关系密切。近年研究提示，老年抑郁症对MCI的病程、转归及预后都会产生重大的影响〔1〕，因此研究和探讨MCI和老年抑郁症共病的特征，及早识别共病患者中的抑郁症状。本文就老年抑郁症和MCI共病的相互关系、流行病学、病理生理及临床特征方面的研究进展情况综述如下。

　　1 MCI和老年抑郁症的流行病学

　　老年人MCI患病率是3%～20%，65岁以上为8%，85岁以上为40%，其患病率稳固上升〔2〕。据国外一项4年随访痴呆转化率结果显示为每年12%，较普通人群中痴呆发生率约高10倍，其中23%～47%经过2.6年，40%经过2年，53%经过3年，34%～100%经过4到5年，100%经过9.5年可进展为Alzhermer病(AD)〔3〕。老年抑郁症的发病率65～69岁为3.9%，70～74岁为9.7%，75～79岁为10.9%，80～84岁为11.4%，85～92岁为10.8%〔4〕，提示MCI和老年抑郁症患病率均随年龄增长而增加，并且预示有不良的转归。在老年人中，痴呆或认知障碍与抑郁之间存在着复杂的联系，目前调查研究显示：有30%～50%的AD患者有明显的抑郁症状，血管性痴呆(VD)抑郁患病率可能更高，反之无痴呆但有抑郁的老年患者常表现明显的认知功能障碍〔5〕，在老年抑郁症尤其是重症抑郁的病人，痴呆的患病率比正常人高，大约18.2%的重症抑郁病人有认知障碍。一项澳大利亚社区研究发现，在>65岁的老年居民中单纯抑郁症的患病率为7.5%，同时存在抑郁障碍与痴呆或认知障碍的共患率为5%;一项人口流行病学研究包括320例MCI患者，其中43%出现神经精神症状，26%表现抑郁症状〔2〕;Devarand等人的随访研究结果，同时存在抑郁和MCI的老年人最终符合痴呆诊断者达90%。根据我国最新的调查表明〔6〕，60岁以上老年人有2.4%患有AD，3.2%患有VD，发病率随年龄增长而增高，70岁以上的老年人有22.3%存在不同程度的抑郁障碍，老年抑郁症的最低年发病率为1.28%。来自北京一社区调查显示痴呆与抑郁症共患率为4.26%〔7〕，由于以往的研究中，对抑郁症的界定、抑郁的评价方法、研究纳入病例数和包含的信息量等各不相同，因此得出的发病率也不同。

　　2 MCI和老年抑郁症共病的病理生理基础

　　在一项纵向性研究〔2〕里发现，AD患者在确诊AD以前与无痴呆患者相比，有较多的抑郁症状，提示抑郁症与痴呆可能有相似的病理生理改变，Jorm等〔8〕研究发现抑郁症通过糖皮质激素的影响引起海马的损害，在人类和啮齿类动物研究中也发现许多抑郁症的循环中有糖皮质激素水平的升高，下丘脑垂体肾上腺轴调节障碍，以及与认知减退有关的海马容积减小。此外，Tsai的研究〔9〕发现神经营养因子在AD患者和抑郁症患者中是降低的，提示神经营养因子可能在AD和抑郁症之间发挥了桥梁作用。还有一些关于AD和抑郁症之间遗传关系的证据〔2〕，发现在AD患者的一级亲属中发生重症抑郁症的危险性较大，虽然此发现可能与抑郁症和痴呆的共病有某种遗传关系的假说观点一致，但是也有另外的解释认为是与抑郁症有关的神经病学改变同时增加了认知功能障碍发生的可能性。持相反意见的一项研究〔3〕关于MCI与抑郁症共病患者及AD有抑郁症状的患者对抗抑郁药的反应，观察发现转化到AD的MCI患者对抗抑郁药反应较差，更倾向于抗抑郁药治疗的持久性，提示AD早期阶段(或MCI)和AD晚期阶段出现的抑郁症有不同的病理生理基础，对抗抑郁药治疗缺乏反应也提示抑郁症的MCI患者有可能转化到AD。

　　3 MCI和老年抑郁症相互关系

　　MCI和老年抑郁症之间的关系十分复杂，目前关于两者的关系仍不清楚。有些研究认为抑郁症状可能是认知功能障碍的一种反应，也有研究〔6〕认为抑郁症可能影响了认知功能障碍的发生和病程，可以增加临床痴呆发病的危险性。实际上，许多研究已经发现抑郁症状先于认知减退发生〔2〕，例如：一些研究发现在诊断AD前2年以上，有72%的AD患者体验了抑郁、情绪改变、社交回避或自杀，在一项纵向性研究中AD患者与无痴呆的患者相比，在诊断AD以前就已发现有较多的抑郁症状。关于老年抑郁症状是否是发生MCI的预兆也进行了研究，例如：一项有4 192名社区居住老年人3年随访的大样本研究〔2〕，用流行病学调查用抑郁自评量表(CESD)和简短精神状况问卷(SPMSQ)评价提示抑郁症状与随后的认知功能减退有关，特别是当限定参与者在随访基线无认知功能障碍时，发现抑郁症状预示了随后认知功能障碍的发生，另一项纵向研究比较了146例认知正常者与19例MCI患者、42例AD患者，结果提示MCI患者早期的抑郁症状可能是发生痴呆的临床前征兆〔10〕。还有一些关于老年性抑郁症是否促使MCI向AD转化的研究，例如：Yonas等〔11〕对一组840例认知正常无抑郁的老年人随访了0.4～12.8年，出现抑郁者与组内无抑郁者进行比较，结果显示抑郁组的个体显著增加了MCI和痴呆的危险，但与抑郁严重性关系不大，研究〔3〕提示，MCI和抑郁症共病患者进展到AD的危险是无抑郁症患者的两倍，同样在一项有46例MCI患者2年随访后与基线时认知与抑郁评估比较的研究〔12〕发现，MCI和抑郁症共病患者在短期内进展到痴呆的危险性要比无抑郁症的MCI患者大，而且在基线时给有抑郁症的患者用选择性5HT再摄取抑制剂治疗后，发现抑郁症患者比无抑郁症患者的MCI保留更稳定的认知功能，提示抗抑郁剂治疗对MCI转化到痴呆具有保护作用，因此可以较准确的确定个体转化到痴呆的危险性 〔3，11，12〕。

　　还有一些研究结果持相反的意见，如国外一项大样本社区老年人3年的随访研究〔2〕发现即没有抑郁症状也没有认知功能预兆性变化，另一项社区老年人大样本3年纵向研究〔13〕也发现CESD所示的抑郁症状和随后的认知功能减退无相关性，这些研究提示抑郁症不能预示老年痴呆的发生。由于抑郁症状可能与初始认知障碍的个人体验有关，所以有些研究虽然提示抑郁症的出现先于认知减退，但是只有在研究基线用SPMSQ检查有中度认知减退的参与者中发现抑郁症和随后的认知功能减退有相关性，对于MCI患者特别是有较高教育水平的个体，由于可以较好的代偿早期MCI症状，因此抑郁症状可以掩盖某些早期的认知减退，故有些研究虽然没有发现抑郁症与MCI及转化有明确关系，但也不能完全否认抑郁症与MCI及痴呆的相关性。

　　4 MCI和老年抑郁症的识别和预后

　　目前普遍认为，老年抑郁症患者除情绪障碍外，还可伴有认知功能障碍，有时这种认知功能损害特别突出，极易与痴呆相混淆，甚至有“抑郁性假性痴呆”之称，而在MCI患者中，抑郁症状也比正常老年人更多见。由于老年抑郁症的症状和MCI以及潜在的痴呆综合征的神经精神和行为症状之间的重叠，如情感淡漠和社交退缩都可以经常在MCI和老年性抑郁症中出现，因此抑郁和痴呆的区别是很困难的。有人曾做过调查〔14〕，在老人看护机构中约20%的老年抑郁病人被误诊为痴呆，因而未能得到及时有效的治疗。

　　老年抑郁症病人常出现精神运动性迟滞，由此造成思维联想困难，患者大多数时间处于缄默状态，老年抑郁症患者的执行功能比年轻抑郁症病人或无抑郁症老年人要差，特别是对记忆和注意的损害更为明显，因此老年抑郁症患者存在广泛的认知功能损害，涉及注意、记忆及执行功能。国外文献认为老年抑郁症除具有一般抑郁症的典型症状外，疑病性、激越性、隐匿性即躯体化症状、抑郁症性假性痴呆等为其特征性表现〔13〕。

　　目前研究认为〔3，11〕，抑郁是促使痴呆进展的一个重要危险因素，并且伴随着痴呆病程的各个阶段，那么经过抗抑郁治疗，认知功能损害是否会随着抑郁症的缓解而好转呢?研究发现与对照组相比抑郁症患者的某些认知功能有所改善，但不一定达到正常水平，特别是记忆和执行功能，认为老年抑郁症发展成为进展性痴呆的可能也会增大〔15〕，另外，不少有关AD的生存分析的研究结果发现，抑郁障碍是AD的重要死亡影响因素，如国外学者对261例AD病人经过55个月的随访研究〔14〕发现，伴有抑郁的AD病人的死亡构成比为76.7%，死亡相对危险度为1.27，另一项对73例死亡AD病人分析结果显示，抑郁症状和重症抑郁对于AD的死亡相对危险度分别为3.94和4.31，认为抑郁症状的存在加重了AD病人的认知功能损害和功能的下降，从而导致病人的存活时间缩短。

　　抑郁症可以明显增加MCI患者转化为AD的危险性，并且也预示可能会出现较快的认知功能损害。抑郁症是可治疗的疾病，而AD到目前为止尚无好的治疗方法，如果能及早识别MCI和抑郁症，经过抗抑郁治疗患者的认知功能损害可有部分好转，故对抑郁症和MCI共病患者更需要密切关注，把抗抑郁治疗作为干预目标防止MCI向痴呆的转化，在抗抑郁治疗同时，积极干预认知改变，将能防止或延缓痴呆的发生。

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