基层医院开展腹腔镜手术602例的体会

　　作者：戴晓华，方晓明，朱曙明，蒋培亚 (海宁马桥医院，浙江海宁，314419)

　　【摘要】目的：总结基层医院开展腹腔镜微创手术的经验。方法：在连续硬膜外加静脉麻醉下为602例行腹腔镜手术，其中不孕症宫腹腔镜探查术194例，宫外孕手术148例，多囊卵巢手术91例，子宫肌瘤切除术49例，卵巢囊肿切除术47例，胆囊切除术29例，畸胎瘤切除术24例，黄体破裂修补术12例，盆腔脓肿引流术2例，阑尾切除术2例，腹腔镜子宫穿孔修补，腹腔异物取出，输卵管结扎，大隐静脉交通支离断等各1例。结果：治愈597例，发生严重并发症2例，中转开腹手术3例，无死亡病例。结论：基层医院开展腹腔镜手术是安全可行的，但需要建立稳定的手术小组，严格掌握适应证。

　　【关键词】麻醉;腹腔镜

　　Laparoscopic operation for 602 cases in basic hospital

　　DAI Xiaohua,FANG Xiaoming,ZHU Shuming,et al.

　　Maqiao Hospital of Haining City,Haining 314419,China

　　【Abstract】Objective:To summarize the experience of laparoscopic operation in basic hospital.Methods:602 patients were performed laparoscopic operation under continuous peridural and intravenous anesthesia.Of them,194 cases had been conducted sterility explorations,148 ectopic pregnancy operations,91 ovarian multiple cyst operations,49 myomectomy,47 enucleation of ovarian multiple cysts,29 laparoscopic cholecystectomies,24 teratoma resections,2 ruptuure of corpus luteum operations,2 appendectomies,repair in perforation of uterus,eyewinker extraction in abdominal cavity.Tubal ligation and communicating branch lidation of great saphenous vein.Results:597 patients were cured,3 cases were transferred to open surgery.2 cases had severe complications.Conclusions:It is safe and feasible to adopt laparoscopic operation in basic hospital when stabilization operation group is building and strict operation signs are controlled.

　　【Key words】Anesthesia;Laparoscopy

　　2001年10月至2004年2月，我院用腹腔镜14种术式为602例患者行腹腔镜手术，疗效满意，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　11　临床资料

　　本组602例中男19例，女583例，20~67岁，平均29.6岁。手术病种：胆道疾患29例，胃肠疾患2例，血管疾患1例，腹腔异物和脓肿3例，妇科疾患567例。30岁以下354例，占58.8%。术前合并糖尿病、高血压、冠心病、慢性肝病、失血性贫血等32例，占5.3%。有腹部手术史22例，占3.7%。

　　12　手术方式

　　602例腹腔镜术均在硬膜外阻滞麻醉加静脉麻醉下完成，具体术式分布：不孕症宫腹腔镜探查术194例，宫外孕手术148例，多囊卵巢手术91例，子宫肌瘤切除术49例，卵巢囊肿切除术47例，胆囊切除术29例，畸胎瘤切除术24例，黄体破裂修补术12例，盆腔脓肿引流术2例，阑尾切除术2例，腹腔镜子宫穿孔修补，腹腔异物取出，输卵管结扎，大隐静脉交通支离断等各1例。

　　2　结果

　　治愈597例，3例术中中转开腹，1例子宫肌瘤术中出血较多而开腹，1例卵巢癌误诊为宫外孕破裂而开腹根治，1例为LC术中胆囊管破裂中转开腹。本组602例共发生重要并发症2例，1例腹腔镜子宫全切术后第3天腹腔内出血再手术，1例LC术后胆囊管残留结石而再手术，这5例均痊愈出院，本组无死亡病例，住院1~10d，平均4d。

　　3　讨论

　　我院从2001年10月开展腹腔镜技术，对基层医院开展腹腔镜技术进行了积极的探索，已成功施术602例，未发生大的手术并发症。因此，在基层医院，连续硬膜外加静脉麻醉下行腹腔镜手术是完全可行的。

　　我院腹腔镜是先从妇科手术开始的，因为妇科手术空间大，周围重要器官少，操作危险性相对低，并先从简单的手术做起，逐渐掌握手术技巧，提高主刀与助手的相互配合能力，然后开展一些妇科高难度手术，如子宫肌瘤切除术、子宫全切术等，并向普外科手术发展，减少因学习曲线而发生并发症的可能。经过这602例手术后，与前期相比，手术技术逐步走向成熟，手术时间逐渐缩短，出血量下降，住院天数减少，手术质量逐步提高。

　　降低严重并发症是成功开展腹腔镜外科手术的关键。腹腔镜外科手术与其它领域一样，把并发症尤其是严重并发症的发生减少至最低限度是其成功与否的重要标志。任何重要器官生理功能的损害或丧失都会给患者带来生存质量上终身的负面影响[1]，必须始终把患者的利益放在第1位，认真对待每例手术，不断地总结经验，才能最大限度地降低技术性并发症的发生。对病例的选择要严格，由于基层医院综合实力较薄弱，科室之间的发展不均衡，对于合并有慢性阻塞性肺部疾患、脑血管病后遗症、肝硬化门静脉高压、血液病等患者要慎重，对于在大医院开展腹腔镜术的相对禁忌症患者，我们视为绝对禁忌症。

　　此外，需建立一个稳定的腹腔镜手术小组，腹腔镜手术作为一项新技术，它的开展和应用不仅需要技术熟练，而且需熟悉腹盆腔各个脏器的局部解剖，病理改变的了解以及随机处理复杂情况的经验，本组由高年资外科医师和妇科医师组成。本组2例并发症，1例子宫全切术后3d腹腔内出血，开腹补救证实系子宫颈残端线结打结不紧所致，1例为LC术患者，术后仍有右上腹痛，B超示胆囊管残留结石，术后1月开腹手术发现胆囊管位置变异并残留有结石。1例子宫肌瘤患者的肌瘤位于宫体后方且较大，因刚开展此类手术，经验不足，出血较多，操作困难，故转开腹，以上3例均发生在开展同类手术不久，因此，手术经验对预防手术并发症非常重要。随着手术例数的增多，手术经验的积累，操作技巧的提高，并发症会随之减少[2]。

　　基层医院开展腹腔镜手术存在不足之处是，手术层次、种类有局限性，对一些高难度、复杂性腹腔镜手术还需要配备必要的设备才能开展，如脾切除，胃肠切除等需要昂贵的耗材[3]。基层医院综合力量相对薄弱，所以严格掌握适应证对于降低开腹率、减少并发症至关重要。

　　参考文献：

　　[1]王广义，刘亚辉，刘瑾琨，等.腹腔镜手术严重并发症的有效预防(附1 157例分析)[J].吉林医学，2003，24(1)：13-14.

　　[2]朱炳光，邓明福，张宝良，等.腹腔镜胆囊切除11 654例报告[J].中国实用外科杂志，1998，18(5)：279-281.

　　[3]郑民华.结直肠癌外科治疗的腹腔镜应用[J].消化外科，2003，2(6)：385-387.