急诊腹腔镜治疗老年人重症胆管炎３８例临床分析

　　作者：陈开运，向国安，王汉宁，肖方联 　(广东省第二人民医院微创中心，广州，510317)

　　【摘要】 目的：探讨老年急性重症胆管炎(ASCT)的急诊腹腔镜治疗可行性。方法：回顾2001～2004年本院收治的38例老年重症胆管炎的临床资料，对其临床表现、治疗及预后进行分析探讨。结果：38例均获成功。内镜及腹腔镜术治疗无严重并发症，围手术期死亡2例，死亡率52%。手术时间为60～189min(平均985min)，住院天数12～18d(平均123d)，术中出血50～400ml(平均958ml)。结论：ASCT病人应行急诊微创腹腔镜手术治疗，手术越早效果越好，以微创手术为主的综合治疗是降低ACST病死率的有效措施。延误手术时机、高龄、合并症是死亡的主要原因。

　　【关键词】 急性重症胆管炎;腹腔镜;微创外科;治疗

　　Clinical analysis acute laparoscopic therapy of 38 aged patients with acute severe cholangitis

　　CHEN Kaiyun,XIANG Guoan,WANG Hanning,et al.

　　Department of General Surgery,the Second people’s Hospital Guangdong province,Guangzhou 510317,China)

　　【Abstract】 Object:To explore the feasibility of acute laparoscopic treatment in aged patients with acute cholangitis.Methods:The clinical data of 38 patients with acute severe cholangitis(ASCT)treated in our hospital from 2001 to 2004 were retrospetively analyzed.Results:All the 38 patients were successfully accepted acute laparoscopic treatment.No severe complication happened.There were 2 cases died during periopration,the mortality were 5.2%.The operative times,operative blood loss,and hospital stay were60～189 min(average 98.5min),50～400ml(average 95.8ml),12～18days(12.3d).Conclusions:The patients with ACST should be treated by minimally invasive laparoscope as soon as possible.Comprehensive treatment dominated by minimally invasive laparoscope is the effective measurement for declining mortality.Delayed operation,old age and complications are the main causes of death for the patients with cute severe cholangitis.

　　【Key words】 Acute severe cholangitis(ASCT);Laparoscope;Minimally invasivesurgery;Therapy

　　急性重症胆管炎(ASCT)是胆道感染中最严重的类型，发病急骤，变化快，治疗不及时常出现中毒性休克甚至死亡。老年ACST的临床表现与病情改变不一致，并发症多，病死率高。我科自2001年3月至2004年3月收治高龄ACST病人38例，围手术期死亡2例，病死率52%。本文结合有关临床资料对老年ASCT的急诊微创腹腔镜手术治疗效果和死亡原因进行探讨。

　　1 资料与方法

　　11 临床资料 本组38例(均符合ASCT的诊断标准[1])，男27例，女41例;年龄60～82岁，平均672岁。术前右上腹痛、畏寒发热和黄疸、Charcot三联症28例，伴有低血压、神志改变12例，血WBC≥20×109/L30例，脉率>120次/min22例，体温>39℃22例、<36℃3例，合并胆源性胰腺炎16例。所有病例均经B超和(或)CT检查，提示胆总管及肝内胆管结石和(或)胆管扩张，胆总管直径>20cm者34例，胆总管直径12～20cm者4例。5例有胆囊切除史，9例有胆道切开探查史。肝外梗阻22例，肝内梗阻6例，混合性梗阻10例，合并糖尿病8例，高血压10例，冠心病6例，慢性肺气肿9例，肝硬变5例。

　　12 治疗方法与急诊手术指征 本组全部行腹腔镜手术胆道减压、引流。所有病例入院后即予积极有效的抗休克治疗，并于24小时内行急诊腹腔镜治疗。先游离肝十二指肠韧带确认胆总管后，行胆总管切开用术中胆道镜观察胆道结石情况，疏通结石后切除胆囊或放T管引流。

　　13 手术方式及术中所见 胆囊切除+胆总管切开取石，T管引流19例;胆总管切开取石，T管引流19例。术中所见：胆总管直径>20cm者34例，12～20cm者4例。胆囊结石合并胆总管结石20例，胆囊结石合并肝内胆管结石12例，胆囊坏疽并淋巴结肿大压迫胆管3例，胆囊壶腹结石嵌顿压迫胆管3例，切开胆总管时高压脓性胆汁喷出者22例。

　　2 结果

　　38例均获成功。内镜及腹腔镜术治疗无严重并发症，围手术期死亡2例，死亡率52%。手术时间为60～189min(平均985min)，住院天数4～12d(平均83d)，术中出血50～400ml(958ml)。随访36例12月～26月，平均20个月，术后临床治愈32例。胆道出血2例，胆瘘1例，胆道残余结石18例，给予术后胆道镜1～3次将结石取净。2例围手术期死亡原因为多器官功能衰竭。

　　3 讨论

　　重症胆管炎是外科最常见的危重症之一，在胆道梗阻、感染及胆道高压的基础上，肝网状内皮系统功能破坏，致大量细菌及内毒素从肝窦入血，引起机体的炎症反应，释放多种炎症介质，造成感染性休克乃至多器官功能不全和衰竭，有较高的死亡率[2]。有胆总管梗阻的ASCT多有Charcot三联症或五联症，结合体征和影像学检查多不难诊断。但老年人往往没有典型的三联症。特别是肝内胆管梗阻的ASCT腹痛较轻，梗阻部位越高越不明显甚至无腹痛。一侧肝内胆管梗阻，健侧胆管可代偿性排胆而不出现黄疸，腹部多无明显压痛及腹膜刺激征，容易误诊或对其的严重性认识不足，未采取积极有效的措施而延误治疗时机。胆管内压力增高在ASCT的发展中起着极其重要的作用，实验证明当胆管内压>29Kpa时，细菌及其毒素即可反流入血而出现临床感染症候。我们在急性重症胆管炎的手术中也发现胆道减压后病人的血压很快回升，所以对急性重症胆管炎胆道减压是一种非常重要的治疗措施。

　　31 老年ASCT手术时机 ASCT病情发展凶猛，病死率高达336%[3]，尽早的胆道减压引流是降低病死率的关键。本组大多在手术切开胆总管时就有高压脓性胆汁喷出，胆道减压后，血液循环即趋稳定。本组病死率52%，在中毒性休克6h内行手术者全部存活，超过24h2例，均于手术后1～3d内死于中毒性休克。因此我们针对病人的不同病程选择手术时机：①对于已确诊的ACST病人，术前动态观察时间应<24h，应在出现休克和(或)精神症状之前采用手术治疗，越早手术效果越好。本组未出现休克的病人及时采取手术，全部治愈。我们认为具备以下条件中两项者：(1)体温>39℃，少数危重者体温可低于正常;(2)脉博>120次/min;(3)WBC>20×109/L;(4)持续腹痛，保守治疗12h病情无明显好转，即要考虑是急性重症胆管炎先兆，争取及早手术，解除胆管梗阻，以免延误治疗时机。②已出现休克的病人不应急于手术，先给予积极抗休克，保护脏器功能、抗感染治疗，病情一旦稳定或好转，是施行胆道减压引流手术的适宜时机，但有时为避免延误抢救的良好时机，也应在抗休克、抗感染的同时急诊手术。③对于有反复多次胆道手术史及老年病人合并有心肺肾等重要器官病变的，不应因其病情复杂，过分强调术前准备，而延误手术时机。手术方式力求简单、安全有效。病程短、生命体征平稳者，我们主张在去除胆总管结石的同时，尽可能在术中胆道镜的配合下取尽肝内胆管结石，以免再次手术。

　　32 术中胆道镜的应用 对肝胆管结石的外科治疗，应尽可能做到除去病灶、取尽结石、解除狭窄、通畅胆流和防止胆道感染的原则[3]。胆总管切开只能解除胆管远端梗阻，并不能满足对高位胆管梗阻的治疗要求，要解除肝内胆管梗阻还应探查左右肝管，将结石取出。而此时的术中胆道镜就显得非常重要一方面术中应用胆道镜直接观察胆道、不增加手术创伤、对胆道结石、感染、肿瘤等能及时判断，并作出及时相应的处理，从而降低胆道结石的残石率。ASCT病情危重，手术应力求简单、有效。

　　33 死亡原因分析

　　331 延误手术时机 农村病人对疾病认识不足就诊晚，长期胆道疾病对症状反应迟钝而延误治疗;部分病人有过胆道手术病史，病情复杂，医生对再次手术有顾虑，错失手术时机;另一些病人经内科保守治疗病情好转后未及时手术，导致病情再次恶化，有胆总管梗阻的ASCT多有Charcot三联症或五联症，结合体征和影像学检查多不难诊断。而肝内型ASCT虽有同样的危险性，但临床上往往没有典型的三联症。肝内胆管梗阻的ASCT腹痛较轻，梗阻部位越高越不明显甚至无痛。腹部多无明显压痛及腹膜刺激征，容易误诊或对其的严重性认识不足，未采取积极有效的措施而延误治疗时机。王建等[4]报道，肝内胆管结石胆管炎24例术前黄疸仅4例，均为轻中度。所以没有黄疸的肝内胆管结石病人同样要警惕ASCT的发生，密切注意病人神志、血压、体温等变化，以免延误诊断和治疗时机。

　　332 术前准备不足 本组1例病人死亡选择术时机有关。术前休克未纠正的情况下手术，术后死于多器官功能不全。

　　333 手术贪大求全 ASCT病人以解除梗阻、引流胆道为原则，过于复杂的手术往往适得其反。

　　334 高龄及合并症 老年病人重要脏器功能减退，免疫力下降，故并发症发生率及手术死亡率均高于其他年龄组。本组病人多合并糖尿病、高血压、慢性肺气肿等，在此基础上急诊手术创伤更易诱发消化道出血、肾衰、多器官衰竭等，均可导致围手术期死亡。能否及时发现及有效的处理直接关系到本病的预后。抗生素选择需注意ASCT胆道梗阻和肝功损害严重影响抗菌药物的胆道排泄和胆汁中的浓度，应选择有效、胆道浓度高的抗生素，并联合用药。要积极抗休克，维持水、电解质、酸碱平衡及内环境稳定，保护脏器功能。早期短时大剂量使用皮质激素仍不失为ASCT的有效辅助治疗[5]。

　　参考文献：

　　[1] 肝胆管结石专题讨论会纪要(附件)中华外科杂志，1983，21(6)：373

　　[2] 吴丹，楼健颖，刘桂杰，等急性坏疽性胆囊炎腹腔镜手术的初步经验中华急诊医学杂志，2004，9：637―638

　　[3] 黄志强，刘永雄肝内胆管结石的外科治疗40年回顾肝胆胰脾外科杂志，1997，3(3)：2―5

　　[4] 王建，纪震宇，夏学德，等肝内胆管结石合并局灶性化脓性肝胆管炎24例的诊断与治疗体会中华普通外科杂志，2000，2(15)：168―169

　　[5] 梁力建，赖佳明原发性硬化性胆管炎治疗中应用糖皮质激素的体会中国实用外科杂志，2001，6(21)：324―325