肝胆手术后并发胆漏的诊断和治疗

　　作者：李立海

　　摘要：目的：探讨肝胆手术后胆漏的防治措施。方法：回顾性分析近十年来我院诊治的11例胆漏患者的临床资料。结果：6例患者经常规的通畅引流、营养支持及预防感染等治疗，2～3周治愈;2例患者在B超声波引导下穿刺置管引流，3周后治愈;2例患者行2次手术引流后4周治愈，1例带管出院。上述患者住院期间均未出现新的并发症。结论：正确的手术方法，熟练的手术操作，充分的引流是预防损伤性胆漏的关键;术后认真、严密的观察，早发现、早诊断及选择正确的处理方法是治疗术后胆漏，避免造成严重后果的重要保证。

　　【关键词】：肝胆手术;胆漏;诊断;治疗

　　Diagnosis and Treatment of Bile Leakage After Hepatobiliary Surgery

　　LI Li-hai

　　(Shilong Hospital of Gaozhou City, Guangdong Gaozhou 525200, China)

　　Abstract：Objective：To investigate prevention, diagnosis and treatment of postoperative biliary leakage caused by hepatobiliary surgery. Method: The clinical datum of 11 patients with bile leakage after hepatobiliary surgery have been analyzed retrospectively in our hospital for recent 10 years. Result: 6 patients treated with conventional draining, nutritional supportting and prevention infection were cured after 2～3 weeks; 2 patients were cured with ultrasionic-guided puncture and drainage after 3 weeks treatment; another 2 patients were cured with operative drainage after 4 weeks; 1 patient discharged with catheter. All patients didn’t appeared new complications during hospital stay. Conclusion: Correct operation, perfect operative procedure and sufficient draining were important juncture to prevent bile leakage, the earnest and rigorous observation of postoperation, early detection , early diagnosis and correct measurement were guarantee to advoid severe consequences.

　　Key words：Hepatobiliary surgery;Bile leakage;Diagnosis;Treatment

　　胆漏是肝胆外科手术发生率相对较高的一种并发症，处理不当将增加患者的痛苦，甚至可能危及患者的生命[1]，如何防止胆漏的发生及正确处理胆漏，是临床上值得探讨的问题。本文结合我院近十年来诊治的11例胆漏患者的情况进行回顾性分析总结，报道如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料：本组11例患者，男4例，女7例，年龄26～72岁，平均年龄48.3岁，均发生在肝胆手术后，其中结石性胆囊切除术胆漏5例(胆囊结石伴化脓性胆囊炎4例，慢性结石性胆囊炎1例);胆总管放置T管早期胆漏3例(肝内、外胆管结石行胆总管切开取石T管引流2例，胆管癌行附加肝叶切除根治术T管引流1例);拔T管后胆漏2例(均为胆总管切开探查T管引流);胆肠吻合术后吻合口漏1例。

　　1.2临床表现：肝胆手术后患者出现局限性、弥漫性腹膜炎表现，或从腹腔引流管、伤口引流出过多的异常的胆汁。诊断主要依据手术史、临床表现、腹腔穿刺及各种影像学检查等。本组胆漏发现的时间：术后3d之内7例，术后4～7d 3例，拔除T管后1例。

　　1.3治疗措施：传统的治疗方法是保持腹腔引流和胆管引流通畅，营养支持、防治感染及并发症，再手术治疗[2]。在传统治疗方法的基础上，根据患者的病情特点，我们采用单纯行腹腔引流9例，即发现胆漏后如原有腹腔引流，则继续保持引流管通畅，同时给予禁食、肠外营养、应用有效抗菌素、严密观察腹部体征等非手术治疗;如原没有腹腔引流则在B超引导下行腹腔穿刺置管引流，早期用负压引流，待病情好转，引流量明显减少后，改普通常压引流。2例行二次手术。

　　2结果

　　11例肝胆手术后胆漏患者中，除1例晚期胆管癌带管出院外，其余均在住院其间治愈，治愈率为90.9%，但治愈时间不同，2周内治愈者7例(63.6%)，3周治愈者3例(27.3%)，4周治愈者1例(9.1%)，无其它并发症发生。

　　3讨论

　　胆汁或者含有胆汁的液体持续通过非正常途径流出称为“胆漏”。分为胆外漏和胆内漏。任何胆道或者胆道邻近和脏器的外科手术，均可发生胆漏。形成胆漏的原因常见于：①手术中已损伤的胆管没有及时发现，未作处理;②创面断裂的胆管未予结扎或结扎不牢或结扎线松脱;③创面感染、组织坏死脱落，使已损伤胆管缺血坏死而致破裂渗漏等;④“T”管放置不严密或术后短期内胆道因结石残留梗阻、胆管内压增高所致等;⑤胆肠吻合口漏等;⑥副胆管的损伤及遗漏等[3,4]。肝部分切除手术的患者，术后常规放置引流，在早期渗血与少量的胆漏不易鉴别，而单纯胆囊切除术者，常因不放引流，对术后出现的胆漏也不易及时发现。对术后胆漏的确定性诊断，可依胆漏的严重程度而异，结合术后3～7d内胆汁引流量持续不减，甚至有增多趋势，及未行引流者出现发热、腹痛、腹胀等腹膜刺激征，B超检查、腹腔穿刺等基本可以确诊[5]。胆漏基本治疗原则必须确认引流是充分的和通畅的，方法包括充分引流漏出的胆汁的腹腔外引流及内引流。传统治疗方法在原发病得到控制，胆道远端无梗阻的情况下，经过术后细致的非手术治疗，大多数漏管在1～3周内能闭合而痊愈，不需要外科手术治疗本组病例也充分证实了这一点;如果胆漏后出现急性弥漫性腹膜炎症状，高流量漏、漏口远端的胆道梗阻非手术无法解除时，则再次手术是必要的。但术后早期由于腹腔粘连、局部炎症等因素，手术本身往往不能获得满意疗效，而再次手术的创伤、麻醉、分离等可能延缓愈合[6]。故我们认为胆漏的治疗，除严格掌握再手术指征外，在没有急性弥漫性腹膜炎的情况下，应避免早期再次手术。胆漏的预防：①尽可能结扎或缝扎创面的可疑管道，并尽可能关闭创面;②胆管的缝合尽量采用无损伤针线，缝合松紧适度，针距恰当;③术中尽可能去除胆管梗阻因素;④手术完成后创面留置合适的引流管，保证引流通畅;⑤手术后对营养状况不良的患者要加强补充，促进创面而愈合;⑥一种非常实用的术中判断是否为胆漏的方法，就是在手术关腹前置一洁净白纱垫于手术创面5～10min后取出，观察敷料是否黄染，这是一种非常简单，也非常实用的方法。综上所述，我们认为，手术经验不足、误认和靠近肝外胆管锐性分离是损伤肝外胆管的主要原因，胆囊管和胆囊床处理欠妥是残端漏和渗漏的重要因素。第一次手术时机的选择，术后并发症预测，正确的处理方法是预防术后胆漏的关键。术后严密的观察，选择正确、合理、有效的措施是治疗术后胆漏，避免造成严重后果的重要保证。

　　参考文献：

　　[1]吴刚，欧彦. 8例胆道术后胆漏死亡的诊治教训[J]. 四川省卫生管理干部学院学报，2000，19(4)：293.

　　[2]梁力建，罗时敏. 胆瘘[J].中国实用外科杂志，2002，22(9)：566-569.

　　[3]黄筵庭，主编. 腹部外科手术并发症[M].北京：人民卫生出版社，2000.429-465.

　　[4]杨金铺，崔自介，主编.普通外科诊疗术后并发症处理[M].北京;人民卫生出版社，1998.472.

　　[5]张启宇，主编.实用胆道疾病[M].南京：江苏科学技术出版社，1997.264.

　　[6]张宝华，张永杰，张柏和，等. 术后胆漏的综合处理[J].中国实用外科杂志，2002，22(2)：106-107.

　　(广东省高州市石龙医院，广东高州525200)