肝胆手术后硬膜外腔与静脉自控镇痛的比较
发表时间：2011-05-25 浏览次数：373次
作者：胡德念
【关键词】 肝胆外科手术
【摘要】 目的 比较硬膜外腔自控镇痛与静脉自控镇痛用于肝胆手术后的镇痛效果及不良反应，了解其有效性和安全性。 方法 选择ASAⅠ～Ⅱ级行肝胆手术后患者60例，随机分为两组，A组为硬外镇痛组，用0.75%布比卡因40ml+吗啡8mg+氟哌啶5mg;B组为静脉镇痛组，用吗啡10mg+氟哌啶5mg。各组加生理盐水稀释至240ml，持续输注速度为5ml/h，记录术后4、8、12、24、48h静息镇痛评分VAS及患者对镇痛治疗的总体印象评分。观察恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制的发生情况。 结果 静脉自控镇痛的患者对镇痛总体评价明显差于硬外自控镇痛组，且不良反应的发生率也高于硬膜外自控镇痛组。 结论 肝胆手术后用硬膜外自控镇痛其效果优于静脉自控镇痛，且副作用少。
关键词 肝胆外科手术 吗啡 镇痛 硬膜外腔 静脉
肝胆外科手术因范围广、创伤大、患者术后伤口疼痛剧烈，实施术后镇痛若采用传统的肌注止痛药的方法效果往往不够确切 [1，2] 。为此，我们对肝胆外科手术后患者采用硬外患者自控镇痛或静脉患者自控镇痛。现将这两种术后镇痛方法的临床效果观察比较报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级肝胆手术患者60例，男36例，女24例，年龄25～66岁，其中胆囊切除+胆总管探查术24例，肝脏肿物切除术13例，右半肝叶部分切除术3例，胆总管切开取石+“T”管引流术20例。随机分为两组，每组各30例，A组为硬膜外自控镇痛(PCEA)，B组为静脉自控镇痛(PCIA)。
1.2 麻醉方法 两组患者术前检查凝血功能无异常，麻醉方法为硬外+静吸复合全身麻醉。全麻实施前先在胸8～9行硬膜外腔穿刺置管，试验量为2%利多卡因4～5ml，5min后测试阻滞平面满意后，采用丙泊酚2mg/kg、芬太尼3～4μg/kg、卡肌宁0.6～0.8mg/kg静脉注射，气管内插管、机控呼吸，麻醉维持用丙泊酚6mg/(kg?h)，硬外腔间隔50min追加2%利多卡因4～6ml。全部患者的麻醉和手术均顺利。
1.3 术后镇痛方法 两组患者均使用珠海产福尼亚一次性镇痛泵，于手术关腹时开始使用镇痛药。A组(PCEA组)先给负荷量吗啡1mg+氟哌啶2.5mg+0.5%布比卡因5ml硬膜外腔注射，然后将镇痛泵与硬外导管相连接，泵内配方为吗啡8mg+氟哌啶5mg+0.75%布比卡因40ml加生理盐水至240ml，泵入速度为5ml/h。B组(PCIA)负荷量为静注吗啡1mg+氟哌啶2.5mg，术毕拔出气管导管后，将静脉泵与前臂静脉通路相连接，泵内配方为吗啡10mg+氟哌啶5mg加生理盐水至240ml，泵入速度为5ml/h。
1.4 观察与评估 镇痛期间由专人分别于术后4、8、12、24、48h各时点进行随访评估。评估镇痛的标准为视觉模拟评分即VAS评分 [3] :0为无痛，<3为镇痛满意，3～4为基本满意，>5为镇痛差，10为剧痛。舒适度BCS模拟评级:0级为持续疼痛;1级为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛;2级为平卧、安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛;3级为深呼吸时无痛;4级咳嗽时无痛。观察记录恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等副作用发生情况。本文60例患者常规停留导尿管，故未知尿潴留情况。计量数据以均值±标准差(ˉx±s)表示，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
两组患者的年龄、性别、麻醉、手术类别及手术时间差异无显著性。PCIA组患者舒适满意度(BCS)评分低于PCEA组(P<0.05)，见表1;两组术后1～48h期间各时点的VAS比较差异无显著性，见表2;PCIA组的恶心、呕吐等发生明显高于PCEA组(P<0.05)，见表3。
表1 两组病人PCA后48h期间舒适满意度评分 (略)
注:与B组比较 * P<0.05
表2 术后48h镇痛期间各时间点VAS比较 (略)
表3 两组术后镇痛期间副作用的比较(略)
注:与B组比较， △ P<0.05
3 讨论
本文的观察结果表明，肝胆外科手术后应用PCIA或PCEA均可产生良好的镇痛效果。但PCEA患者的舒适度高于PCIA组，而PCIA组的不良反应明显高于PCEA组。因PCEA兼有节段性阻滞及全身镇静镇痛的双重作用，允许长时间联合用药。因此各种药物剂量相应降低，毒副作用也减小，安全性相对增高。所以，肝胆外科手术后镇痛，PCEA法的镇痛效果及安全性优于PCIA法。
参考文献
1 Wheatley RG，Shepherd D，Jackson IJ.Hypoxemia and pain relief after upper abdominalsurgery;comparison of IM and patient-controlled analgesia.Br J Anaesth，1992，69:558.
2 Alt J，Weisel RD，Layug AB.Consequences of postoperative alterations in respiratory mechanics.Am J Surg，1974，128:376.
3 沙济民，王志刚，沈永青.曲马多硬膜外腔注射后止痛的探讨.上海第二军医科大学学报，1992，12:138.
作者单位:512000广东省韶关市第一人民医院
